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導(dǎo)讀

投保百萬醫(yī)療保險后，被保險人在等待期內(nèi)患病但未確診，等待期后經(jīng)專科醫(yī)院確診為罹患腫瘤。百萬醫(yī)療保險賠償嗎？請看以下案例！

一、案情回顧

（一）薛某以自己為投保人和被保險人向某保險公司投保百萬醫(yī)療保險

2018年8月6日，薛某作為投保人以自己為被保險人向某人壽保險公司投保百萬醫(yī)療保險一份。保險合同載明，保險期間自2018年8月7日零時起，至2019年8月6日二十四時止，等待期為30天。

保險責任為：主險一般醫(yī)療費用保險金額100萬元；擴展六種重大疾病醫(yī)療費用保險責任保險金額100萬元；附加險一次性給付六種重大疾病保險金責任保險金額10000元。

薛某繳納了保險費658元。

（二）保險合同等待期內(nèi)薛某患病多次檢查及住院，等待期后經(jīng)專科醫(yī)院手術(shù)及確診為罹患腫瘤

2018年9月10日開始，薛某先后在某腫瘤醫(yī)院門診檢查，門診以“腹膜后占位性質(zhì)待查”建議入院，后薛某于9月21日入住某腫瘤醫(yī)院。2018年9月27日出院。出院診斷證明書記載：腹膜后腫物，建議服藥兩周后來院就診。

2018年10月17日，薛某二次入住某腫瘤醫(yī)院，次日行腹腔鏡輔助腹膜后腫物切除術(shù)。2018年10月22日出院。出院診斷證明書記載，診斷腹膜后腫物。即罹患腫瘤。

為檢查及治病，薛某前后累計花費醫(yī)療費70094.09元，新農(nóng)合報銷29284.65元，剩余40809.44元未報。

（三）薛某向保險公司理賠醫(yī)療費遭拒與保險公司產(chǎn)生爭議

后薛某就前后花費的新農(nóng)合未報銷的醫(yī)療費58337.54元向保險公司申請理賠。

保險公司認為，保險合同約定了30天的等待期。薛某患腫瘤未過條款約定的30天等待期，故屬于保險免賠的范圍，因此拒絕賠償。

薛某遂將保險公司起訴至法院。請求法院判令保險公司給付醫(yī)療保險金58337.54元。

（四）兩審法院審理后判決保險公司百萬醫(yī)療保險賠償薛某保險金

1、一審法院審理后判決保險公司賠償薛某醫(yī)療保險金

一審法院審理后認為，本案的爭議焦點之一，是薛某訴請的保險金是否屬于合同條款中約定的保險免賠的事由，保險公司應(yīng)否支付保險金。

薛某認為，其依據(jù)保險合同的約定向保險公司繳納了保險費，在保險期間內(nèi)薛某生病住院治療，保險公司應(yīng)依合同約定給付保險金；

保險公司辯稱，薛某2018年8月5日投保，生效期為2018年8月6日，等待期應(yīng)至9月5日結(jié)束。從薛某二次住院2018年10月17日入院記錄其主訴體檢發(fā)現(xiàn)腹膜后占位2個月，可證實薛某的病情發(fā)生于8月17日，屬于保險合同約定的30天等待期內(nèi)，屬于保險免賠的事由，公司不承擔責任。

法院審理后認為：

雙方爭議的《某某公司健康保險附加六種重大疾病保險條款》第二條規(guī)定：

在保險期間內(nèi)，被保險人在本附加險條款載明的等待期內(nèi)，發(fā)生并經(jīng)專科醫(yī)生明確診斷罹患本附加險條款載明的六種重大疾病，保險人不承擔保險責任，本保險合同繼續(xù)有效；

在保險期間內(nèi)，若被保險人在本附加條款載明的等待期后，初次發(fā)生并經(jīng)專科醫(yī)生明確診斷罹患本附加條款約定的六種重大疾病，保險人按本附加險約定的（每人）保險金額給付保險金，保險人對該被保險人的保險責任終止。

等待期為保險期間開始之日起30天。根據(jù)保險合同的約定，等待期30天為保險期間開始之日2018年8月7日至2018年9月5日。

本案中，薛某9月21日入住醫(yī)院，入院診斷：腹膜后占位性質(zhì)待查，住院6天，出院診斷：腹膜后占位；

10月17日，薛某二次入住某腫瘤醫(yī)院，入院診斷：腹膜后腫物，后行手術(shù)治療，出院診斷腹膜后占位。

薛某病情經(jīng)某腫瘤醫(yī)院明確診斷為腹膜后腫物的日期為2018年10月17日，保險公司辯稱薛某在2018年10月17日主訴體檢發(fā)現(xiàn)腹膜后占位2個月，未過條款約定的30天等待期，屬于保險免賠的事由。

根據(jù)保險公司提交的《附加六種重大疾病保險條款》明確診斷罹患腹膜后腫物，系保險賠償?shù)囊罁?jù)，已明顯不在保險合同約定的30日等待期內(nèi)，故判決：保險公司給付薛某保險金58337.54元。

2、二審法院判決薛某罹患腫瘤經(jīng)確診發(fā)生在等待期后，保險公司應(yīng)予賠償保險金

一審判決后，保險公司不服，提出上訴。二審法院認為：

二審爭議焦點，為薛某訴請的保險金是否屬于合同約定的保險免賠事由？

二審期間，法院應(yīng)保險公司申請，調(diào)取了薛某在8月29日在某中心醫(yī)院的就診記錄，就診記錄中主訴顯示薛某一周前發(fā)現(xiàn)腹膜胃管有多處腫塊等病情,擬證明薛某在保險條款約定的等待期內(nèi)發(fā)生了病情，屬于免賠的情形，保險公司不應(yīng)承擔賠付的責任;

薛某認為：8月29日在某醫(yī)院薛某檢查記錄并沒有確診是什么病，根據(jù)保險條款應(yīng)該以專家確診為準。

二審法院認為：

關(guān)于薛某訴請的保險金是否屬于合同約定的保險免賠事由的問題。《保險條款》規(guī)定，被保險人在等待期后，初次發(fā)生并經(jīng)專科醫(yī)生明確診斷罹患本附加條款約定的六種重大疾病，保險人應(yīng)給付保險金。

本案中，等待期30天為保險期間開始之日8月7日至9月5日。

保險公司主張，薛某10月17日入住醫(yī)院時主訴“體檢發(fā)現(xiàn)腹膜后占位2個月”，即8月17日已確診腹膜后占位；

二審中，薛某提供了8月29日就診某醫(yī)院影像診斷報告單，保險公司認為該證據(jù)可證實本案未過條款約定的30天等待期，并非是在等待期后初次發(fā)生，故屬于保險免賠的范圍。

薛某不予認可，其認為此時并未確診患腫瘤。

對此法院認為，《保險條款》未對“初次發(fā)生”作出定義，結(jié)合條文文義并按照通常解釋，

“初次發(fā)生”應(yīng)理解為被保險人所患的重大疾病系初次通過專業(yè)機構(gòu)確診發(fā)生。

薛某以患腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤為由申請理賠，故“初次發(fā)生”時間應(yīng)為初次確診患腫瘤時間。

根據(jù)已查明的事實，薛某于10月17日入住腫瘤院并于10月22日出院診斷患腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤，屬于《保險條款》第二條約定的在30天等待期后，初次發(fā)生約定的重大疾病并經(jīng)專科醫(yī)生明確診斷情形，屬于保險責任范圍。

保險公司主張應(yīng)以薛某被診斷發(fā)現(xiàn)腹膜后占位的時間認定“初次發(fā)生”的時間，但8月薛某尚未被確診患腫瘤，故保險公司的主張不符合合同約定，故判決駁回上訴，維持原判。

二、案件分析點評：

（一）醫(yī)療保險的等待期約定是為了規(guī)避逆選擇的道德風險

本案涉及的保險為疾病保險。疾病保險是指以保險合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險金條件的保險。

疾病保險條款一般都規(guī)定了一個等待期或觀察期，被保險人在等待期或觀察期內(nèi)因疾病而支出的醫(yī)療費用及收入損失，保險人不負責賠償，等待期或觀察期結(jié)束后，被保險人罹患保險合同約定的疾病發(fā)生的醫(yī)療費用等的損失，保險公司才予以賠償。

醫(yī)療保險中關(guān)于等待期或觀察期的約定，是為了防止投保人/被保險人的帶病投保的逆選擇，規(guī)避道德風險。

（二）初次發(fā)生指初次發(fā)生保險事故

不過，保險理賠中的爭議也就經(jīng)常因此而發(fā)生。

本案中，條款中約定，等待期后初次發(fā)生某種疾病屬于保險責任范圍。那么如何理解“初次發(fā)生”呢？

本案中，二審法院根據(jù)條款約定的初次發(fā)生某種疾病，將初次發(fā)生界定為“被保險人所患的重大疾病系初次通過專業(yè)機構(gòu)確診發(fā)生”，這個界定是符合正常的認知邏輯的。

（三）等待期“疑似”不等同于等待期“確診”不等于“發(fā)生”

本案中，爭議焦點集中在被保險人所患的疾病，到底是發(fā)生在等待期還是等待期后？如果在等待期內(nèi)，則根據(jù)合同約定，保險公司不承擔保險責任，如果在等待期后，保險公司承擔保險責任。

本案中，被保險人在等待期內(nèi)多次就診，醫(yī)院也初步診斷為腫瘤待查。后在等待期后經(jīng)手術(shù)確診罹患腫瘤。那么到底等待期的疑似能認為被保險人在等待期患腫瘤了？答案是否定。因為等待期疑似不能等同于等待期確診，也就不能認為等待期發(fā)生了合同約定的疾病。

比如，日常生活實踐中，經(jīng)常會發(fā)生的情形，某人因身體不適，前往醫(yī)院就診，醫(yī)生初步診斷后，給出了“考慮為”、“疑似 ”、“建議免疫組化核實”“待查”腫瘤等等字眼，這些字眼或說法，都是醫(yī)生的一種主觀懷疑或初步判斷，如果要確診，需要借助儀器生化等各種手段，檢查化驗后才能最終確定，在此之前都不能認為是確診即認定發(fā)生了腫瘤。

三、啟示：保險公司的產(chǎn)品條款應(yīng)該盡量約定清楚明了

本案中，保險公司的百萬醫(yī)療保險條款沒有對初次發(fā)生有明確的定義，二審法院審理案件時，做出了定義。建議保險公司盡量在條款中對這些容易產(chǎn)生爭議的說法進行明確界定，以減少或避免理賠中的爭議。

四、本案例來源于裁判文書網(wǎng)，判決書編號：

山西省運城市中級人民法院（2019）晉08民終3145號民事判決書