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保險拒賠何帆律師:高原反應屬不屬于意外事故,保險公司拒賠怎么辦?

  • 2024年11月23日
  • 12:00
  • 來源:公眾號保險理賠何帆律師
  • 作者:
一、案件簡要事實

許X于 2016 年 7 月 26 日經第三人在 XX 保險公司投保“美亞暢游神州境內旅行保障計劃三”,保險期限自 2016 年 7 月 28 日至 8 月 3 日,涵蓋多種保險項目,身故保險金受益人為法定。8 月 1 日,許X在德格縣××干戈鎮攀登雀兒山時因高原反應死亡。8 月 6 日,原告郭X、楊XX、許XX向 XX 保險公司提交理賠申請。11 月 1 日,保險公司同意支付醫藥補償 532 元及遺體送返 11,147 元,但以許X并非因保險合同約定的外來的、突發的、非本意的、非疾病的、不可預見的意外事故致死,事故不在承保范圍內為由拒付意外身故金。經貴州醫科大學法醫司法鑒定中心鑒定,許X符合因急性缺氧(如高原低氧環境引發的高原病)引起急性呼吸、循環衰竭而死亡,原告支付鑒定費 12,000 元。另查明,被告曾出具告知函認可與第三人合作,第三人網頁介紹該保險產品承保高原反應等。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司依據《美亞旅行意外傷害保險》條款中對意外事故的定義,即因遭遇外來的、突發的、非本意的、非疾病的、不可預見的客觀事件,并以此為直接且單獨原因導致身體傷害、殘疾或身故,而認為高原反應屬于疾病范疇,并非上述定義中的意外事故。其聲稱許X因高原反應死亡不符合保險合同約定的意外事故導致身故的情形,所以事故不在保險合同約定的承保范圍內,故而拒賠意外身故金。同時,保險公司提供了相關保險條款以及與第三人合作的一系列資料,如第三人工商登記信息、慧擇網美亞暢游神州保險介紹、客戶告知書、保單填寫頁面、投保聲明、投保申明文字等,證明其在保險合同訂立過程中已盡到相關義務,且高原反應不在承保范圍內。

三、法院認為

本案爭議焦點在于高原反應是否屬于承保范圍以及原告訴請的公證費、鑒定費如何承擔。對于高原反應是否承保,依據被告出具的告知函,認可投保人通過“慧擇保險網”訂立的保險合同,而該網發布的保險產品介紹應視為被告確認,其中明確將高原反應納入承保范圍,且保險條款未明確排除,故高原反應應屬承保范圍,許X因高原反應致死,被告應按約賠付身故保險金 60 萬元。對于公證費,法院認為原告的公證行為非必需,通過其他途徑可查清相關事實,故不予支持。對于鑒定費,依據《中華人民共和國保險法》第六十四條規定,因確定保險事故原因所支付的必要合理費用由保險人承擔,本案中鑒定死因屬于確定保險事故原因的必要費用,且原告已實際支付,故支持原告要求被告支付鑒定費 12,000 元的訴請。

四、何帆律師評析

在本案中,保險公司以高原反應不屬于意外事故拒賠,但忽略了其在產品宣傳中已將高原反應納入承保范圍,這反映出保險公司內部在條款制定與宣傳口徑上的銜接漏洞。對于消費者而言,投保時應仔細研讀保險條款與宣傳資料,若存在差異應及時與保險公司溝通確認。從法律層面看,法院依據保險法及保險合同訂立過程中的相關事實進行判決,強調了保險公司應受其宣傳內容約束,保障了被保險人的合法權益。同時提醒保險公司在設計保險產品與宣傳推廣時應更加嚴謹,避免類似糾紛。

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