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保險理賠何帆律師:即使存在所謂的“雇員名冊”,也不能作為拒賠的依據

  • 2024年11月20日
  • 09:35
  • 來源:公眾號保險理賠何帆律師
  • 作者:
一、案件簡要事實

原告XX公司于 2013 年 7 月 2 日獲得特種設備安裝改造維修許可證,可從事多種電梯安裝維修工作,有效期至 2017 年 7 月 1 日。2015 年 9 月 22 日,原告向被告 XX 保險公司投保 “雇主責任保險(2004 版)” 并繳納 17280 元保費,被告于次日出具保險單,約定投保人及被保險人為原告,工作人員人數 10 人,保障內容包括員工從事建筑安裝工程等,傷亡責任每人限額 700000 元,保險期間自 2015 年 9 月 23 日至 2016 年 9 月 22 日。2015 年 4 月 15 日,原告與曾XX簽訂勞動合同,曾XX從事電梯安裝及維修工作且有特種設備作業人員證。2016 年 3 月 19 日,曾XX在原告承擔的遵義師范學院電梯安裝工程中死亡,遵義市公安局新蒲分局新蒲派出所及遵義市質量技術監督局新蒲新區分局予以證實。原告與曾XX近親屬簽訂一次性賠償協議書并支付 960000 元賠償款。庭審中,被告出示的 “雇員名冊” 不含曾XX,原告對此表示質疑。

二、保險公司拒賠的理由
XX 保險公司提出拒賠主要有兩點理由。
其一,保險公司稱其并非合同相對方:根據《中華人民共和國保險法》第十條規定,保險合同是投保人與保險人約定保險權利義務關系的協議,其中保險人是指與投保人訂立保險合同,并承擔賠償或者給付保險金責任的保險公司。
其二,保險公司依據其舉證的“雇員名冊”,主張曾XX不屬于保險范圍:《中華人民共和國保險法》第二十四條規定,保險人對不屬于保險責任的,應當自作出核定之日起三日內向被保險人或者受益人發出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書,并說明理由。保險公司依據其舉證的 “雇員名冊”,主張曾XX不屬于保險范圍,認為原告投保時所涉及的被保險員工范圍不包含曾XX,故而不應承擔理賠義務。
三、法院認為

原告與被告之間簽訂的《雇主責任保險(2004版)保險單》是雙方在平等、自愿的基礎上,經過充分協商后達成的共識,是雙方真實意愿的體現。該保險單的內容符合相關法律法規的規定,因此,它具有法律效力,雙方均應嚴格遵守并履行各自的義務。根據保險單上的印章顯示,被告作為保險人,承擔著對原告的保險責任。被告辯稱自己并非合同的相對方,這一說法缺乏事實依據,不能成立。在本案中,曾XX作為原告的雇員,在工作場所從事保險單中明確載明的建筑安裝工作時不幸死亡,這一事件屬于保險單所涵蓋的保險事故范疇。

原告作為雇主,對曾XX的近親屬進行了賠償,這是基于法律規定的責任,也是由于曾XX死亡而產生的實際損失。根據保險條款的約定,這一賠償行為符合保險金賠償的條件,因此,被告應當按照保險單的約定,向原告賠償保險金700000元。對于被告依據所謂的“雇員名冊”提出拒賠的意見,法院認為這一理由是不成立的。首先,被告提供的“雇員名冊”僅為復印件,其真實性無法得到確認,原告也明確表示不認可其關聯性。其次,保險條款中并未要求在投保時必須提交員工名冊,因此,即使存在所謂的“雇員名冊”,也不能作為拒賠的依據。綜上所述,被告的拒賠理由既缺乏事實依據,也不符合法律規定,法院不予支持。

四、何帆律師評析

在本案中,關鍵在于保險合同主體的認定以及保險范圍的界定。保險公司試圖以非合同相對方及雇員名冊來拒賠,但均缺乏有力支撐。保險單蓋章明確了被告保險人身份,雇員名冊的證明力因是復印件且無條款依據而被削弱。對于企業而言,投保時應明確合同條款細節,避免模糊地帶。而保險公司在核保及理賠過程中,也應嚴格依據合法有效的證據與合同約定行事,不能僅憑單方面的、缺乏依據的理由拒賠,否則將難以得到法院支持,需依法承擔相應的保險賠償責任。

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