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保險理賠律師何帆：保險責任范圍的界定與費用合理性認定

2024年11月14日
11:40
來源：公眾號保險理賠何帆律師
作者：

一、案件簡要事實

文某于 2015 年 6 月 9 日購買了 XX 保險公司的《平安出境旅行緊急救援醫療保險單》，投保人與被保險人均為文某，身故保險金受益人為法定，保險期限自 2015 年 6 月 9 日 8 時至 2015 年 12 月 9 日 24 時，保險區域及類型為亞洲豪華型（單次旅行），涵蓋多種保險責任，如出境旅行救援醫療、遺體/骨灰轉運等。保險單蓋有 XX 保險公司七月業務專用章，文某繳納保費后，XX 保險公司貴州分公司出具發票，保單背面載有投保人/被保險人申明等內容。2015 年 9 月 8 日，文某在印尼吉打邦因病去世。文某之子文某 2 前往印尼處理后事，產生包括交通、餐飲、尸體護理、火化等一系列費用，廣州市水電建設工程有限公司也墊付了部分遺體火化處理費。

二、保險公司拒賠理由

1. 對于部分費用的合理性存疑：如“租船將余灰撒入大海、撒花”一項費用欄空白，無法確定其實際產生及合理性；“棺材”費用未注明是采購還是租賃，難以確定其必要性與合理性；“恒溫運輸、儀式 + 祈禱耗材費用”及“遺體化妝”費用，保險公司認為可能存在不必要的情況，超出了正常的保險責任范圍。

2. 關于親屬前往處理后事費用，保險公司可能認為原告提供的費用憑證存在問題，或者部分費用不屬于合同約定的承擔范圍。對于親屬慰問探訪保險金，文某沒有住院治療過程，不符合保險條款中關于親屬慰問探訪保險金需經授權醫生與主治醫生共同認定被保險人在境外預計住院時間超過八日的約定。針對翻譯費，保險合同未明確約定其屬于保險范圍，保險公司認為不應予以賠付。保險公司稱部分費用應由其指定的北京環球醫療救援有限責任公司承擔。

三、法院認為

1. 文某與 XX 保險公司貴州分公司簽訂的保險合同系雙方真實意思表示，合法有效，雙方均應受保險單、保險條款約束。文某依約繳納保費，在保險期間于印尼去世屬于保險事故，遺體/骨灰轉運費用、親屬前往處理后事費用在承保范圍內。經核算，遺體/骨灰轉運費用折算人民幣為 223504.6 元，已實際產生，保險公司應賠償。對于保險公司質疑部分費用不合理，因“租船將余灰撒入大海、撒花”費用欄空白、“棺材”費用未注明采購或租賃情況，且文某遺體在印尼火化需遵循當地法律與風俗習慣，“恒溫運輸、儀式 + 祈禱耗材費用”及“遺體化妝”費用不應扣減。

2. 關于原告要求承擔 10%稅費，因未提供支付憑證及當地法規證明費用產生，原告承擔舉證不利責任，法院不予支持。親屬前往處理后事費用已實際產生且超合同限額，保險公司按限額賠償 6500 元。由于文某無住院治療過程，不符合親屬慰問探訪保險金約定，法院對該訴請不予支持。因保險合同未約定翻譯費屬于保險范圍，法院不予支持。

3. 保險公司作為保險人應承擔保險責任，北京環球醫療救援有限責任公司只是指定救援機構，且保險公司未舉證已將費用給付該公司，故對保險公司相關意見不予采信。保險單無第一被告、第二被告簽字蓋章，原告要求其承擔保險責任無事實與法律依據，法院不予支持。文某的法定繼承人楊某、文某 1、文某 2 有保險金請求權，保險金共 230004.6 元，三人均等繼承，每人 76668.2 元。

四、何帆律師評析

本案焦點在于保險責任范圍的界定與費用合理性認定。保險公司拒賠理由多集中在費用明細及合同條款不符方面，但法院依據保險合同成立與生效的事實，緊扣保險事故發生情況，對各項費用是否屬于保險責任范圍進行細致判斷。在費用合理性上，充分考慮當地法律與風俗，保障了被保險人權益。對于合同未約定的費用，如翻譯費，遵循契約精神不予支持。這提醒投保人在購買保險時應仔細研讀條款，明確保險責任范圍；保險公司在制定條款時應更加清晰明確，避免模糊地帶引發爭議，同時在理賠時應遵循誠信原則，在無充分依據時不應隨意拒賠。

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