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保險案例分析:與理賠員簽《賠償協議》后,保險公司拒賠怎么辦?

  • 2024年11月05日
  • 16:02
  • 來源:公眾號保險理賠何帆律師
  • 作者:

原告訴訟請求及理由

1.請求判令三被告連帶支付原告墊付的醫療費100,800.2元,住院伙食補助費、營養費、后續治療費13,844.8元,以上合計114,645元。

2.本案訴訟費用由三被告承擔。

事實與理由:

2022年1月10日,被告邵先生駕駛重型非載貨專項作業車與汪女士的親屬汪某德駕駛的電動二輪自行車發生碰撞,造成汪女士及汪某德受傷、車輛受損的交通事故。貴陽市公安交通管理局認定邵先生承擔全部責任。原告受傷后,在醫院住院治療,根據法律法規的規定,XX保險公司貴州分公司及本案三被告應連帶支付原告墊付的相關費用。原告出院后,與中國XX保險公司貴州分公司及XX保險公司成都分公司達成一致意見,中國XX保險公司貴州分公司賠償118,136元,XX保險公司成都分公司賠償114,645元。中國XX保險公司貴州分公司已履行賠償義務,但XX保險公司成都分公司未依約履行協議,故訴至法院。

被告邵先生辯稱:應先由保險公司承擔賠償責任,不足部分由法院依法判決。

被告李先生辯稱:已購買保險,應由保險公司承擔賠償責任。

被告XX保險公司成都分公司辯稱

1.對事故發生事實與責任劃分無異議,案涉車輛在我司投保限額100萬元第三者責任險,事故發生后已墊付醫療費119,950.07元,計算賠償金額應扣除墊付的金額,并扣除15%非醫保費用。

2.案涉車輛在中國XX保險公司投保交強險,應先由交強險承擔責任,不足部分再由商業險承擔。

3.醫療費以實際產生為準,營養費住院伙食補貼費按法律標準計算,后續治療費未實際產生不予支持,且保險公司不是直接侵權人,不承擔訴訟費。

4.原告與被告李先生達成賠償協議,原告以該協議為基礎起訴,本案應為合同糾紛,保險公司在本案不承擔責任。

法院認為

法院經審理查明:2022年1月10日,被告邵先生駕駛重型非載貨專項作業車與汪某德駕駛的電動二輪自行車發生碰撞,造成汪女士及汪某德受傷、車輛受損的交通事故。貴陽市公安局交通管理局經開區分局作出道路交通事故認定書,認定邵先生承擔全部責任。汪女士被送往醫院治療,診斷為顱骨缺損,行顱骨修補術。期間,李先生為汪女士墊付醫療費10,96元,XX保險公司成都分公司已為汪女士墊付醫療費119,950.07元。2022年11月7日,汪女士及汪某德與李先生簽訂《賠償協議》,約定李先生賠償汪女士醫療費、后續醫療費、伙食補助及營養費合計114,645元。汪女士與李先生還在XX保險公司成都分公司的《賠款權益轉讓書》上簽字,載明權益轉讓金額114,645元。后汪女士稱XX保險公司成都分公司未按協議履行義務,遂訴至法院。

庭審中,李先生陳述其報案后,XX保險公司成都分公司理賠員聯系其加了微信,并拉其入群協商有關事宜,本案《賠償協議》、《賠款權益轉讓書》均是理賠員發群里其與汪女士簽的,因此,所涉款項應當由XX保險公司成都分公司履行。李先生提交了微信群聊天記錄,顯示理賠員在群內發信息稱可以在之前計算的基礎上多賠付1萬元,即最終賠款11.3萬元,并起草了《賠償協議》、《賠款權益轉讓書》。后雙方繼續對汪女士受傷賠償事宜進行協商,理賠員又在群內發送了《賠償協議》、《賠款權益轉讓書》,內容與本院查明的上述《賠償協議》、《賠款權益轉讓書》一致。李先生當庭撥打了理賠員的電話,對方自稱系XX保險公司成都分公司的理賠員,協議書系其發在微信群中給李先生簽的,后因XX保險公司成都分公司不同意,故沒有支付相應款項。XX保險公司成都分公司則稱理賠人員身份無法核實,且協議無其蓋章,理賠員無權代表公司。

另查,李先生為案涉車輛在XX保險公司成都分公司購買了起重機械財產保險,其中包含起重機械財產保險附加第三者責任險,保險金額為1000,000元。案外人汪某德出具《情況說明》,同意其與汪女士、李先生于2022年11月7日簽訂的《賠償協議》中所涉權益由汪女士主張。

法院判決

法院判決XX保險公司成都分公司于本案判決生效之日起十五日內,支付醫療費、后續醫療費、伙食補助及營養費等合計114,645元給汪女士;駁回汪女士的其余訴訟請求。

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