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【保險拒賠律師咨詢】心梗猝死,意外險要賠償嗎?

  • 2024年08月10日
  • 23:02
  • 來源:公眾號保險理賠何帆律師
  • 作者:

一位老人癱瘓多年,其家人為他購買了一份意外險。不幸的是,后來老人因心梗猝死。當家屬向保險公司申請猝死保險金時,理賠人員卻質詢:為何要為癱瘓多年的人購買保險?為何在老人去世后不報警也不送醫院?然而,事實上,當家屬發現時,老人已經過世數小時,此時叫救護車已毫無意義。按常理,猝死并非他殺,本無需報警。更令人難以接受的是,這份保險是保險公司上門推銷并明知老人癱瘓情況后同意承保的。現在卻于理賠時提出質疑,這究竟是基于合理的懷疑,還是僅僅為了逃避賠付責任?

在法律實踐中,保險公司對保險事故的發生有合理懷疑時,確實有權要求進一步的證明或調查。然而,這種權利并非無限制,其行使必須基于合理且具體的依據,并且應當在合同約定及法律規定的范圍內進行。在何律師所提及的案例中,保險公司在明知被保險人癱瘓多年的情況下仍然承保,而后在理賠時提出質疑,這種行為可能觸及到合同法的基本原則——誠信原則。

首先,根據《中華人民共和國保險法》第十六條規定:“保險合同是投保人與保險人約定保險權利義務關系的協議。”這意味著保險合同一經成立,雙方即應嚴格按照合同條款履行各自的義務。在此案例中,保險公司在明知被保險人存在特定健康狀況的情況下,仍然同意承保,表明其已接受該風險并承諾在符合合同規定的情形下進行賠付。

其次,關于猝死的認定,通常需要醫療機構出具的相關證明。如果家屬已經提供了衛生院出具的猝死證明,且該證明符合保險合同中關于猝死的定義和賠付條件,那么從法律角度來看,保險公司理應按照合同約定進行賠付。

再次,保險公司在理賠過程中提出質疑,若沒有充分的證據支持其懷疑,則這種行為可能違反了誠信原則。《中華人民共和國合同法》第六條明確規定:“當事人行使權利、履行義務應當遵循誠實信用原則。”保險公司在明知被保險人健康狀況的情況下承保,而后在理賠時無故提出質疑,可能被視為濫用權利,損害了投保人的合法權益。

最后,就舉證責任而言,保險公司若對死因持有懷疑,應當承擔相應的舉證責任。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款的規定:“當事人對自己提出的主張,有責任提供證據。”因此,保險公司若無法提供確鑿證據證明被保險人的死亡不屬于保險合同約定的賠付情形,則應當承擔不利后果,即按合同約定進行賠付。

綜上所述,保險公司雖有權對保險事故進行調查和提出質疑,但其行為必須建立在合理且具體的依據之上,并且在合同約定及法律規定的范圍內行使。在何律師提到的案例中,既然衛生院已出具猝死證明,且符合保險合同規定的賠付條件,保險公司若缺乏確鑿證據支持其懷疑,則應當按照合同約定履行賠付義務。

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