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摘要

人身保險合同簽訂前，保險公司業(yè)務人員詢問投保人“你曾經(jīng)有過什么疾??？”，投保人回答是否定的；保險合同簽訂后，投保人因病住院治療，理賠時，保險公司以投保前患病未如實告知為由，解除保險合同，保險公司拒賠有理嗎？請看以下案例！

01 案情回顧

（一）投保人以自己為被保險人向保險公司投保人身保險

2018年12月，投保人李某以自己為被保險人，與A人壽保險公司（A公司）簽訂人身保險單一份，保險項目：

終身重大疾病保險保險期間為終身，交費年期20年，保險金額40萬元；附加投保人豁免保險費特定疾病保險保險期間為終身，交費年期19年，保險金額12356元；醫(yī)療保險保險期間為1年，交費年期為1年，保險金額200萬元；住院醫(yī)療保險保險期間為1年，交費年期1年，保險金額1萬元。

后李某分別于2018年12月2日及2019年12月3日繳納兩期保費。

（二）被保險人患病發(fā)生醫(yī)療費理賠時，被保險公司以投保前患高血壓未如實告知為由解除保險合同

2020年4月，李某因上腹痛前往醫(yī)院就醫(yī)，被診斷為慢性胃炎、結(jié)腸息肉、下肢骨折病史、脂肪肝。經(jīng)住院治療花費醫(yī)療費10102.51元，經(jīng)社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌及另一人壽保險公司（B公司)支付保險金后，剩余646.41元未予報銷或理賠。

2020年8月2日至8月7日，李某因無明顯誘因左側(cè)頭痛2小時前往醫(yī)院就醫(yī)，被診斷為硬腦膜動靜脈瘺伴蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓。經(jīng)住院治療花費醫(yī)療費52090.89元，經(jīng)社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌及B公司支付保險金后，剩余25265.37元未予報銷或理賠。

2020年9月某日，就剩余的25265.37元醫(yī)療費及其他保險金，李某向A公司提出理賠申請。

2020年9月30日，A公司向李某發(fā)出理賠結(jié)案通知書，以李某投保兩年前曾因骨折住院治療，被醫(yī)院查出患高血壓病未如實告知為由，解除李某保單下的終身重大疾病保險、附加投保人豁免保險費特定疾病保險、醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險四險種，不予給付保險金、不予退還保險費、保險責任終止。

（三）法院判決認為保險公司保前兜底式概括詢問事項不符合要求，解除保險合同無效，須支付保險金

李某對該理賠結(jié)案通知書不予認可，即將A公司起訴至法院，請求法院判令A公司支付保險金60000元。

法院審理后查明：

保險公司業(yè)務員劉某在李某投保時對其進行了“你曾經(jīng)有過什么疾病嗎”的詢問。

法院認為，本案的爭議焦點為：

保險公司解除與李某之間保險合同的行為是否有效，保險公司應否支付李某保險金。

法院認為，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第六條規(guī)定：“投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容。當事人對詢問范圍及內(nèi)容有爭議的，保險人負舉證責任。保險人以投保人違反了對投保單詢問表中所列概括性條款的如實告知義務為由請求解除合同的，人民法院不予支持。但該概括性條款有具體內(nèi)容的除外?！?

本案中，保險公司以曾經(jīng)詢問“你有什么疾病嗎”事項為理由，認為李某未如實告知患有高血壓，因而以李某未履行如實告知義務而拒絕賠付保險金。

本院認為，根據(jù)法律規(guī)定對投保人的身體健康條件，保險公司必須向投保人詢問，在保險公司沒有詢問的情況下，投保人沒有必須履行如實告知的義務，即投保人對該義務的履行是被動的。且保險人的相關(guān)詢問，必須具體、明確，不能隨意采用兜底條款。本案爭議的條款應屬于概括性條款，該條款也未明確疾病的范圍。

因此李某主張保險公司解除其與保險公司之間合同關(guān)系的行為無效、保險公司支付保險金的訴訟請求應依法予以支持。但保險金的支付數(shù)額為李某未賠付或報銷部分，即25911.78元。

故判決如下：

A公司解除保險合同的行為無效；一次性支付李某保險金25911.78元。

02 分析點評

（一）投保人的如實告知義務為詢問告知

《保險法》第16條規(guī)定，訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應當如實告知。

投保人故意或因重大過失，未履行前款規(guī)定的如實告知義務，足以影響保險人是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除合同。

根據(jù)以上規(guī)定，投保人的告知義務的范圍，以保險人詢問的事項為限；保險人未詢問的事項，投保人沒有告知的義務。

（二）詢問告知不能是概括兜底式詢問

但是，到底詢問的范圍是什么呢？

《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第六條規(guī)定：“投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容。當事人對詢問范圍及內(nèi)容有爭議的，保險人負舉證責任。保險人以投保人違反了對投保單詢問表中所列概括性條款的如實告知義務為由請求解除合同的，人民法院不予支持。但該概括性條款有具體內(nèi)容的除外。”

根據(jù)上述規(guī)定，詢問應該是明確具體的，不能是概括性的。

具體到本案，如果A公司認為，投保人在投保前患過高血壓，影響保險合同的簽訂，就應該就此事項在投保前進行詢問。如果詢問后，投保人明明知道自己患有高血壓病卻不予告知，就違反了如實告知義務。

而不能概括性地詢問“你有過什么疾病嗎？”。

本案例素材來源于裁判文書網(wǎng)，案例編號：山東省沂水縣人民法院(2020)魯1323民初6772號民事判決書