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來源：險企高參

事關11.3億城鄉居民的大病保險新規出爐。

日前，銀保監會發布《保險公司城鄉居民大病保險業務管理辦法》（以下簡稱《辦法》），明確了險企經營大病保險的準入退出機制。

大病保險，是國家針對城鄉居民推出的一項醫療保險制度，其服務人群不包括企業職工、公務員、軍人。此前，在國新辦舉行的“推動銀行業保險業高質量發展”新聞發布會上，銀保監會主席郭樹清表示，大病保險已覆蓋11.3億城鄉居民。

規范四類問題，

將“目標導向”和“問題導向”相結合

接下來，銀保監會將按照《辦法》要求，指導保險公司做好大病保險承辦工作，推動大病保險制度健康持續運行。

圈定準入門檻，

綜合償付能力不低于150%；

銀保監會相關負責人表示，《辦法》要求經營大病保險業務的保險公司建立健康保險事業部，完善了大病保險業務單獨核算的要求，同時，為保險公司總公司開展大病保險業務設下“門檻”，包括：

• 注冊資本不低于人民幣20億元或近3年內凈資產均不低于人民幣50億元，專業健康保險公司除外；
• 上一年度末和最近季度末的綜合償付能力不低于150%；
• 上一年度及提交申請前連續兩個季度風險綜合評級類別均不低于B類；
• 在中國境內連續經營健康保險專項業務5年以上，具有成熟的健康保險經營管理經驗；
• 依法合規經營，近3年內未受到重大行政處罰；
• 除專業健康保險公司外，建立健康保險事業部，對大病保險業務實行單獨核算；
• 具備較強的健康保險精算技術，對大病保險進行科學合理定價；
• 具備完善的、覆蓋區域較廣的服務網絡；
• 配備具有醫學等專業背景的人員隊伍，具有較強的核保、核賠能力和風險管理能力；
• 具備功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統，與大病保險行業平臺實現對接，并按規定向銀保監會及其派出機構報送大病保險相關數據；
• 銀保監會規定的其他條件。

此外，銀保監會根據《辦法》，公布符合條件的保險公司總公司名單。銀保監局、銀保監分局根據本辦法和銀保監會公布的保險公司總公司名單，公布符合條件的保險公司省級機構（含計劃單列市機構、總公司直管的機構）、地市級機構名單。列入名單的保險公司可以按照《辦法》開展大病保險業務，并作為大病保險的再保險接受人或轉分保接受人。

明確七條退出“紅線”

禁止投標弄虛作假、挪用保險資金等

除了明確準入門檻之外，《辦法》還給出了險企經營大病保險的七條退出“紅線”。

• 一年內有3家次及以上省級機構（含計劃單列市機構、總公司直管的機構）被移除出大病保險名單；
• 在大病保險投標過程中弄虛作假，相互串通投標報價，惡意壓價競爭，妨礙其他投標人的公平競爭，損害招標人或者其他投標人的合法權益，以向招標人、評標委員會成員行賄或者其他不正當競爭手段謀取中標等；
• 除標書購買費、政府采購或指定代理機構招標費用除外，以任何形式向任何單位或個人支付手續費或傭金、中標服務費、咨詢費、公證費等給予或者承諾給予保險合同約定以外的回扣或者其他利益，或者指使、同意其分支機構的上述行為；
• 發生服務能力嚴重不足、理賠服務質量低下或其他嚴重影響大病保險業務正常經營的重大情況；
• 承辦大病保險過程中，出現挪用、截留、侵占大病保險資金違法違規案件，嚴重損害被保險人合法利益的；
• 未經監管部門同意，單方中途退出大病保險項目；
• 其它嚴重影響大病保險業務穩定運行的行為。

下一步，銀保監會相關負責人表示，將開展以下工作：一是做好《辦法》的貫徹落實工作，引導行業依法合規開展大病保險業務。二是進一步強化日常監管，對違法違規行為保持高壓態勢。三是督促保險公司提高專業能力，加大人才隊伍、信息系統建設等資源投入，推動大病保險制度健康可持續運行。