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想找保險公司理賠醫療費,應該避開哪些坑?

  • 2023年11月17日
  • 14:20
  • 來源:公眾號許岑cen
  • 作者:

你好,我是許岑cen。

前兩天有位客戶找我,說自己媽媽要住院手術,但她之前沒找保險公司報銷過,想讓我指導一下理賠。

正好,我從業以來也理賠了不少案件。今天來給大家寫一下,醫療費用的理賠注意事項。

都是避坑之談,歡迎客戶收藏、同行討論。
1. 知道自己有商業保險,有理賠意識

這條看起來有點多余,但我還是決定放在首條,再提醒一下,因為真的有很多朋友在出險后一聲不吭、自行承擔了!

我給客戶安排完保險后,都會為他們整理好保單,并叮囑一句:

“你是有商業保險和保險經紀人的,今后就診前記得跟我說一聲,我給你看看能不能理賠。”

咱們既然買了保險、有了保障,就不用給保險公司省錢,沒必要。咱們(被保人)出了保險責任內的事,保險公司理賠是應盡的本分。

有保險經紀人的,可以找他們回顧一下自己和家人的保障,做到心中有數。沒有的,可以參考這2篇文章,自行梳理一下保單:
買過的保單,一鍵查詢
專業人士,是怎么做保單整理的?

2. 聯系保險經紀人,確認就診注意事項

這一條是針對疾病就診的。

有些朋友可能希望醫生仔細對待自己,描述病情時喜歡往嚴重了說,但稍有不慎,可能就會觸碰“既往癥”和“沒如實告知”,這兩項是醫療險的底線,哪怕只碰到一點,都可能給后續理賠添無盡的堵。

所以說,建議大家就診前和自己的經紀人溝通一下,別在病歷這塊出問題。
3. 確認就診醫院,符合理賠標準

不同產品對就診醫院的要求是不同的,通常來說:

· 意外險、百萬醫療險、部分中端醫療險,就診醫院通常限二級及以上公立醫院的普通部。有些產品還會指定不予理賠的地區和醫院
· 部分中端醫療險,就診時可以去二級及以上公立醫院的國際部、特需部、VIP部,甚至部分私立醫院

· 高端醫療險,不限制私立醫院范圍,部分產品還能做到全球醫療自由

如果我們出險后去了保障范圍以外的醫院,商業保險是不賠的。舉個例子:
小L在村里過年時被流浪狗咬了一口,到村里的衛生院接種了狂犬疫苗。由于這家衛生院是一級醫療機構,沒有達到意外險要求的醫院標準,因此是不能理賠的。
4. 查看保險責任和免責事項

保險不是萬能的,每款產品都有自己負責的部分(保險責任)、不負責的部分(免責事項)。給大家舉 2 個例子:

1)大部分住院醫療險,可以報銷住院前7天的門診檢查、出院后30天的門診復查。因此,我們就診時需要留意下時間。

我同事有位客戶,之前騎小電驢不小心摔了,門診檢查后醫生建議回家觀察,結果因為新冠疫情被封在家里。后來情況嚴重必須手術,雖然順利入院了,但門診和住院隔了大半個月,住院前的門診費就不能用醫療險報銷了。

說明:這位客戶有意外險,意外醫療責任沒有這項限制,最后通過意外險報銷了。

2)各項費用有無報銷限制
醫療險除了總保額,費用細項可能也有報銷限制,比如說,中醫理療每次最多報銷1000元,耐用醫療設備每年最多報銷2萬,不報銷單人病房費用,不報銷中草藥材費用,等等。
5. 查看是否要求醫保結算

大部分意外險都會要求先用醫保結算。如果有醫保、但沒用醫保結算,會降低賠付比例,通常只按60%報銷。

醫療險相對復雜一些,因為要看投保時買的是“有社保版”,還是“無社保版”:

· 有社保版:必須先用醫保結算,醫療險才會按約定的比例報銷。如果沒用醫保,降低比例報銷

前段時間有位客戶因為肺炎住院,由于一時疏忽,有筆25元的“診查費沒走醫保,商業保險理賠時就按60%報銷的,客戶得自費10元(25×40%)

金額不大,客戶也沒異議,不過足以引以為戒。

· 無社保:沒有這項限制。
6. 留好就診資料

保險公司理賠和警察查案有點像,都是要看依據的。在報銷醫療費這方面,不管是門診還是住院,都需要 2 類材料:

1)就診資料:包括病歷、檢查/檢驗報告,住院還會有病案首頁、出/入院小結等
2)費用資料:包括發票、費用清單,醫保結算單
7. 知曉理賠途徑

申請理賠,有線上、線下兩種方式。

1)線上申請

不同保險公司的線上申請渠道不同,比如:
· 平安財險:平安好生活APP
· 安盛天平財險:官方微信公眾號
· 復星聯合健康:官方微信公眾號
· 黃河財險:官方微信公眾號

· 君龍人壽:官方微信公眾號

投保人登錄、實名認證后,根據提示操作就行。現在的頁面設計都還不錯,一般都能順利完成。

2)線下申請

如果不知道線上申請渠道,或是保險公司本身不支持線上申請,可以撥打全國統一客服熱線,客服會指導理賠。

有保險經紀人的客戶,經紀人會協助,不用太擔心這一條。
許岑cen說:

我幫客戶理賠了這么些案件,也聽了很多案例剖析,越發覺得,理賠其實是件雙向奔赴的事:

· 消費者們知悉醫療責任的保障范圍,正確就診,留全就診資料

· 保險公司認真審核,應賠盡賠

保險經紀人需要做的,就是用自己的知識和經驗,讓這條奔赴的道路短一些,也順暢一些。

希望各位朋友都能找到靠譜,可以長期服務的,自己愿意信賴的保險經紀人~
我是許岑cen,投資學碩士,前銀行人,現保險經紀人。如果你有任何保險問題,可微信搜索:xucen0322,添加我的個人微信,一對一咨詢。

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