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醫(yī)療保險

[作者：　　　時間：2008-1-26 10:53:00]

【本文摘要】醫(yī)療保險是指為被保險人的治療疾病時發(fā)生的醫(yī)療費用提供保險保障的保險。這時，醫(yī)療費用不僅包括醫(yī)生的醫(yī)療費和手術(shù)費用，還包括住院、護理、使用醫(yī)院設(shè)備的費用以及各種檢查費用和醫(yī)院雜費。醫(yī)療保險是健康保險的主要內(nèi)容之一。

　　在醫(yī)療保險中，由于疾病的發(fā)生導(dǎo)致被保險人遭受實際的醫(yī)療費用損失，這種損失可以用貨幣來衡量。所以，醫(yī)療保險可以具有補償性，即保險人在保險金額的限度內(nèi)補償被保險人實際支出的醫(yī)療費用。醫(yī)療保險也可以采用定額給付方式，但只在某些特定保障項目中適用，如住院醫(yī)療費、手術(shù)費、護理費等。當(dāng)醫(yī)療保險采用補償方式時，保險人通常是按照實際醫(yī)療費用進行補償。

　　醫(yī)療保險的費率厘定不僅取決于被保險人的年齡，還到?jīng)Q于被保險人的性別、健康狀況、職業(yè)與嗜好等因素。例如，性別與某些疾病的發(fā)病率相關(guān)，某些職業(yè)的工作環(huán)境及特點與某此疾病的高發(fā)率相關(guān)。因此，醫(yī)療保險的純保費是依據(jù)損失率來計算的。

　　醫(yī)療給付保險的承保條件一般比較嚴(yán)格，對疾病產(chǎn)生的原因需要直當(dāng)嚴(yán)格的審查。為防止已患病的被保險人投保，長期醫(yī)療保單中常規(guī)定一年觀察期（多為半年），被保險人在觀察期內(nèi)因疾病支出的醫(yī)療費，保險人不負(fù)責(zé)。觀察期結(jié)束后，保險人才開始承擔(dān)保險責(zé)任。

　　醫(yī)療給付保險一般規(guī)定一個最高保險金額，保險人在保險金額限度內(nèi)支付被保險人所發(fā)生的費用，超過此限額時，則保險人停止支付。醫(yī)療費用分?jǐn)倵l款是醫(yī)療給付保險的又一主要特征。該條款通常要求被保險人承擔(dān)部分醫(yī)療費用，用以鼓勵被保險人將醫(yī)療費用控制至最低，從而有助于保險人將醫(yī)療給付保險的成本控制在較低的水平上。醫(yī)療費用分?jǐn)倵l款通常采取免賠額和比例分擔(dān)兩種形式。免賠額通常是一個固定額度，如100元或200元。只有當(dāng)被保險人支付的醫(yī)療費用超過一固定額度，保險人才開始支付該保險單下發(fā)生的醫(yī)療費用。大部分醫(yī)療給付保險單中都包括一個年度免賠額。在每一日歷年度內(nèi)，被保險人必須先行支付規(guī)定的數(shù)額，保險人負(fù)責(zé)承擔(dān)超過部分的醫(yī)療費用支出。醫(yī)療費用分?jǐn)偟牧硪环N形式為比例分擔(dān)，即以地超過免賠額以上的醫(yī)療費用，采用保險人與被保險人共同分?jǐn)偟谋壤o付方法。如許多醫(yī)療給付保險中都包含了20％的比例分擔(dān)條款。在該條款下，被保險人在支付了免賠額之后仍需支付其余部分醫(yī)療費用的20％。這樣，既保障了被保險人的經(jīng)濟利益，又促進了被保險人對醫(yī)療費用的節(jié)約。大多數(shù)醫(yī)療保險還規(guī)定了停止損失條款。停止損失條款規(guī)定當(dāng)被保險人支付的醫(yī)療費用超過一定限額后，保險人將全額支付超過部分的醫(yī)療費用。

　　大多數(shù)醫(yī)療給付保險都明確載明了保險人的除外責(zé)任。由于下列原因引起的醫(yī)療費用，保險人不負(fù)責(zé)賠償：戰(zhàn)爭、軍事行動、**或武裝叛亂中發(fā)生的醫(yī)療費用；被保險人因意外傷害或其他醫(yī)療原因、進行整容手術(shù)而發(fā)生的費用；被保險人故意自傷；因不法行為或嚴(yán)重違反安全規(guī)則所致疾病等。

　　醫(yī)療給付保險通常包括普通醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、手術(shù)保險、住院津貼保險、綜合醫(yī)療保險和特種醫(yī)療保險。

　　普通醫(yī)療保險為被保險人提供治療疾病時相關(guān)的一般性治療費用，包括門診費用、醫(yī)藥費用和檢查費用。這種保險的成要較低，比較適用于一般公眾。由于醫(yī)藥費用和檢查費用的支出控制難度較大，這種保單一般者規(guī)定免賠額和費用比例分擔(dān)。

　　由于住院所發(fā)生的費用相當(dāng)可觀，住院醫(yī)療保險通常作為一項單獨的保險承擔(dān)。住院醫(yī)療保險一般采用按住院天數(shù)定額給付的方式，在保險合同中約定每天給付金額、免賠天數(shù)和最多給付天數(shù)。保險公司只對超過免賠天數(shù)、未超過最多給付天數(shù)的住院期間給付保險金。

　　手術(shù)保險負(fù)擔(dān)被保險人因必要手術(shù)發(fā)生的費用，一般負(fù)擔(dān)部分手術(shù)費用。這種保險既可作為單獨險種，也可列為附加險種。

　　綜合醫(yī)療保險為被保險人提供了全面的醫(yī)療費用保險，其保障范圍包括醫(yī)療、住院、手術(shù)等一切費用。其保險費較高，一般都確定一人較低的免賠額和適當(dāng)?shù)姆謸?dān)比例（如15％）。

　　特種疾病保險負(fù)擔(dān)由于某些特殊疾病，如癌癥、心臟疾病等，給病人帶來的災(zāi)難性的費用支出。這種保險的保險金額能通常比較高，以足夠支付其產(chǎn)生的各種費用。特種疾病的給付方式一般采取一經(jīng)確診立即一次性支付保險金額。

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