Chap-7 索賠與理賠
§-1 索賠與理賠概述
• 講三個方面的問題：
• 一、索賠與理賠的定義
1、索賠：指被保險人（受益人）在被保險標的遭受損失后，按照保單有關條款的規定，向保險人請求賠償損失的行力。
2、理賠：（吳P104）指保險人在承保的保險事故發生，被保險人提出索賠的要求以后，根據保險合同的規定，對事故的原因和損失的情況進行調查并予以賠償的行為。
• 二、理賠員 Claim Adjuster
1、概念：在保險業務中，專門從事理賠工作的人叫理賠員。
2、理賠員的種類
（1）理賠代理人：公司授權、代理小損失的理賠。
（2）公司理賠員：公司雇員
（3）獨立理賠員：不是公司職員、按合同同時為幾家～工作。
（4）公眾理賠員：代表被保險人來理賠。
• 三、索賠的程序 （六大步驟）
1、出險通知：事故發生后，被保險人或受益人應將事故發生的時間（P372第二十一條）地點、原因及其他有關情況，以最快的方式通知保險公司，并提出索賠要求。
索賠的時效：取得時效：即從何時起取得索賠權力
消滅時效：
• 主要是消滅時效
消滅時效：指索賠超過合同所規定的請求權存在時間期限時，請求權即因逾越時效期而消滅。不同險種對時效有不同規定。
2、采取合理的施救、整理措施
3、接受檢驗
4、提供索賠單據
1、領取保險金
6、開具權益轉讓書 需要代位追償權時才開
§-2 理賠的原則（吳書P105）和程序
• 原則：吳書P105
• 1.重合同，守信用的原則。
• 2.實事求是的原則。
• 3.“主動、迅速、準確、合理”的原則。
• 程序（五大步驟之一、二、三、四、五）：
• 一、確定理賠責任 P119
*此時應研究以下問題：（需要做以下8項工作）
1、保單是否有效
2、單證是否齊全和真實
3、損失起因
4、損失范圍
5、地點范圍
6、損失結果
7、請求賠償的人，是否有權請求賠償
• 8、事故發生時，被保險人是否對保險標的具有保險利益
賠償金額以保險利益為限。
由所有權、經營權、占有權，使用權、置壓權等所引起的利益，無利益者，不得索賠。
人身保險時，尚需弄明以下8項問題：
1、索賠是否有欺作或誤告；
2、死亡原因是什么
3、被保險人的年齡或性別是否有誤述
4、若被保險人失蹤，能否確定失蹤地點
• 5、領取死亡津貼的受益人是否指定的受益人
6、索賠人的傷殘是否真正符合合同規定的要求
7、大夫是否提供了超額費用的帳單
8、傷殘開始的確切日期是哪一天
對保險標的已無保險利益的人，是不能獲得賠償的。
• * 人身保險合同與財產保險合同的區別：P140
1、人身保險中保險標的價值不能以貨幣價值來衡量，因此損失也無法以貨幣價值衡量，因此，人身保險合同的保險金額主要依據投保人（被保人）的經濟狀況和身體條件來衡量。
2、從原則上來說，財產保險合同未經保險人的同意不得隨著轉讓，而人身保險合同變更自由度相對較大。
• 二、確定損失原因 返回
•
（一）近因原則是理賠中所遵循的一個基本原則
近因指的是一項結果的主要的或有效的原因。
• Proximate cause: The first cause in an unbroken chain of events leading to a loss. The cause without which the loss would not have occurred.
按照近因原則，如果有兩個以上造成損失的原因，并且，各原因之間的因果鏈未中斷，那么，最先發生并造成一連串事故的原因，即可被認為是損失的近因。
（二）近因原則的運用（有以下幾種情況）
1、單一原因造成的損失P141
若該原因造成的損失在承保范圍內則賠償。
• 2、多數原因造成的損失
（1）多數原因同時發生，且均有直接、實質性的影響
若均為承保責任，則全賠
若僅有部分為承保責任，則：
• 能劃分各責任損失的，則劃分
不能劃分責任損失的，則雙方協商
（2）多數原因連續發生
1) 前因后因都在保險責任范圍內
全部賠償
2) 前因不在而后因在
且后因為前因必然結果，則不賠
3) 前因在保險責任范圍內
后因不在保險責任范圍內
且后因為前因的必須結果，應全賠
4) 前后因均為除外風險
不賠
• （3）多數原因間斷發生P142
前后因不相聯系，各自獨立
1) 如果新出現而又完全獨立的原因為承保風險，即使它發生在除外風險之后，其由承保風險所導致的損失，保險人員應負賠償責任
A D A為除外責任 A不負
B D B為承保風險 B應負
2、如果新出現而又完全獨立的原因為除外風險，那么即使它發生在承保風險之后，其由除外風險所導致的損失，保險人不負賠償責任。
A D A為承保風險 A負賠償責任
B D B為除外風險 B不負賠償責任
• 三、勘查損失事實 P143 （返回）
（一）確定損失狀況
（二）認定求償權利
（三）估計損失金額
1、實際現金價值法
實際現金價值法，即指重置成本減去折舊或自然磨損等之后的余額，而不是指保險標的在發生事故。前本身所具有的價值。
2、重置價值法
重置價值法，即按損失發生時的市場價格所購商品的價值。
重置價值法，與現金價值相區別的是它不包括折舊在內。
3、約定價值即按照保險合同雙方在簽訂合同時所約定的財產價值進行賠償給付的價值。
例：P144-145
例：機器
• 四、賠償給付 返回
• 1、給付時間：保險事故發生后，經調查屬實并估定賠償金額后，如果合同規定有期限的，保險人應在約定期限內給付；沒有約定的，應立即給付。
2、賠款計算的基本方式：（吳P106）
(1) 比例責任 ；(2) 限額責任賠款；
(3) 第一危險責任賠償。
3、給付方式：(1) 現金；(2) 回復原狀； (3) 重置；(4) 負責醫療等。
• 五、損余處理，代位追償 P375第44至47
返回
1、如果損失原因屬于第三者責任，保險人賠償后即可行使代位追償權向第三者追償。
2、代位追償權，簡稱代位權，是指原債權人將所有各種利益轉讓給第三人，第三人在其轉讓的范圍內行使其債權。
3、代位追償權的依據（P146）
保險合同為補償合同，被保險人所得賠償不得超過其保險利益，不能因保險關系而取得額外的利益。
標的損失時，被保人可向第三者索賠，也可向保險人索賠，由此可能造成補償超額。
4、代位追償權的追用范圍：財產保險。
• 5、代位追償權的成立要件：
（1）被保險人因保險事故對第三者有損失賠償請求權；其要件是：
被保險人因保險事故對第三者有損失賠償請求權：
A、須是保險事故；B、第三者過錯； C、 代位權的產生必須是保險人給付賠償之后。
• （2）代位追償權特點：
A、保險人向第三人追索的金額以不超過他所賠償的保險金額為限。如有多余應歸還被保險人。
• B、若被保險人事先已放棄了請求權、保險人也無權代位追償，因此法律規定不得損害代位權。
我國習慣上用被保險人的名義行使追償權。
總之，應掌握代位追償權的定義、依據、范圍、要件、特點。
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