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關(guān)于加強反保險欺詐工作的指導(dǎo)意見

[作者：　　　時間：2012-8-30 13:23:07]

為保護保險消費者合法權(quán)益，防范化解保險欺詐風(fēng)險，嚴厲打擊保險欺詐犯罪行為，現(xiàn)就加強反保險欺詐工作提出如下意見。

　　一、充分認識加強反保險欺詐工作的重要意義

　　保險欺詐，是指利用或假借保險合同謀取不法利益的行為，主要包括涉嫌保險金詐騙類、非法經(jīng)營類和保險合同詐騙類等。保險欺詐行為不僅直接侵害了保險消費者利益、侵蝕了保險機構(gòu)效益，而且間接推高了保險產(chǎn)品和保險服務(wù)的價格，損害了行業(yè)形象，破壞了市場秩序，動搖了行業(yè)健康、持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。加強反保險欺詐工作有利于保護保險消費者權(quán)益、提高行業(yè)抗風(fēng)險能力、提升企業(yè)核心競爭力和樹立保險行業(yè)誠信經(jīng)營的良好形象。

　　保監(jiān)會歷來重視反保險欺詐工作，成立了反保險欺詐的專門組織機構(gòu)，探索建立了反保險欺詐的制度機制，指導(dǎo)相關(guān)保險機構(gòu)將防范欺詐風(fēng)險納入風(fēng)險防控體系，并通過開展打擊“假機構(gòu)、假保單、假賠案”、配合公安機關(guān)“破案會戰(zhàn)”打擊保險詐騙等專項行動，初步遏制了保險欺詐案件高發(fā)的勢頭，取得了一定成效。

　　隨著保險業(yè)的發(fā)展，保險欺詐又呈現(xiàn)出一些新情況、新特點。全行業(yè)必須深刻認識加強反保險欺詐工作的重要意義，主動增強風(fēng)險意識和責(zé)任意識，進一步完善體制機制，切實防范化解保險欺詐風(fēng)險，全面推進反欺詐各項工作。

　　二、指導(dǎo)思想、基本原則和目標(biāo)任務(wù)

　　（一）指導(dǎo)思想。以保護保險消費者合法權(quán)益為目的，以防范化解保險欺詐風(fēng)險為目標(biāo)，以行政執(zhí)法與刑事執(zhí)法聯(lián)動機制為保障，組織動員各方力量，懲防結(jié)合，標(biāo)本兼治，著力構(gòu)建預(yù)防和處置保險欺詐行為的長效機制。

　　（二）基本原則。堅持健全長效機制與短期重點懲治并重；堅持內(nèi)部管控與外部監(jiān)管雙管齊下；堅持行政執(zhí)法與刑事司法協(xié)調(diào)配合；堅持多方參與，協(xié)同合作。

　　（三）目標(biāo)任務(wù)。構(gòu)建一個“政府主導(dǎo)、執(zhí)法聯(lián)動、公司為主、行業(yè)協(xié)作”四位一體的反保險欺詐工作體系，反欺詐體制機制基本健全，欺詐犯罪勢頭得到有效遏制，欺詐風(fēng)險防范化解能力顯著提升。

　　三、健全反保險欺詐制度體系

　　（一）健全反欺詐組織體系。各保監(jiān)局應(yīng)指定內(nèi)設(shè)處室負責(zé)反欺詐工作。各保險公司、保險專業(yè)中介機構(gòu)應(yīng)在總部設(shè)立專門的部門或指定內(nèi)設(shè)機構(gòu)作為反欺詐職能部門；各省級分支機構(gòu)應(yīng)設(shè)立反欺詐崗位。行業(yè)協(xié)會應(yīng)建立反欺詐專業(yè)委員會。

　　（二）完善反欺詐技術(shù)規(guī)范。保監(jiān)會組織行業(yè)制定出臺反保險欺詐指引，統(tǒng)一反欺詐技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范。行業(yè)協(xié)會指導(dǎo)建立欺詐風(fēng)險警戒線標(biāo)準(zhǔn)和關(guān)鍵指標(biāo)。

　　（三）建立欺詐風(fēng)險報告和通報制度。保險機構(gòu)應(yīng)定期分析、評估欺詐風(fēng)險，并向監(jiān)管部門報送欺詐風(fēng)險年度報告。監(jiān)管機構(gòu)和行業(yè)協(xié)會應(yīng)根據(jù)市場情況及時通報欺詐案件、發(fā)布風(fēng)險信息。

　　四、嚴厲打擊各類保險欺詐行為

　　全行業(yè)應(yīng)暢通舉報投訴渠道，及時發(fā)現(xiàn)各類保險欺詐違法犯罪行為；建立欺詐案件調(diào)查和協(xié)查制度，積極配合公安部門和司法機關(guān)做好案件查處；嚴格落實責(zé)任追究和案件移送制度。重點打擊以下三類欺詐行為：

　　（一）保險金詐騙類欺詐行為。包括：故意虛構(gòu)保險標(biāo)的，騙取保險金；編造未曾發(fā)生的保險事故，或者編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險金；故意造成保險事故，騙取保險金的行為等。

　　（二）非法經(jīng)營保險業(yè)務(wù)類欺詐行為。包括：非法設(shè)立保險公司、非法設(shè)立保險中介機構(gòu)，設(shè)立虛假的保險機構(gòu)網(wǎng)站，假冒保險公司名義設(shè)立微博、發(fā)送短信開展業(yè)務(wù)，非法開展商業(yè)保險業(yè)務(wù)、非法經(jīng)營保險中介業(yè)務(wù)，以及銷售境外保險公司保單等行為。

　　（三）保險合同詐騙類欺詐行為。包括：銷售非法設(shè)立的保險公司的保單、假冒保險公司名義制售假保單、偽造或變造保險公司單證或印章等材料欺騙消費者，以及利用保險單證、以高息為誘餌的非法集資等行為。

　　五、提高欺詐風(fēng)險管理能力

　　（一）將反欺詐工作納入全面風(fēng)險管理體系。各保險公司、保險專業(yè)中介機構(gòu)應(yīng)制定與業(yè)務(wù)種類、規(guī)模以及性質(zhì)相適應(yīng)的欺詐風(fēng)險管理制度。各保險機構(gòu)應(yīng)加強反欺詐工作的內(nèi)部審計和監(jiān)督檢查，強化內(nèi)控執(zhí)行力。

　　（二）增強公司治理層面的責(zé)任意識。各保險公司、保險專業(yè)中介機構(gòu)應(yīng)明確欺詐風(fēng)險管理由公司董事會負最終責(zé)任，高級管理層負管理責(zé)任，監(jiān)事會履行監(jiān)督職責(zé)，提高公司治理層面的風(fēng)險意識。

　　（三）防范交易對手欺詐風(fēng)險。保險機構(gòu)應(yīng)審慎選擇中介業(yè)務(wù)合作對象或第三方外包服務(wù)商，重點關(guān)注交易對手的合法資質(zhì)、財務(wù)狀況、內(nèi)部反欺詐制度和流程規(guī)定等。

　　六、強化反保險欺詐監(jiān)管機制

　　（一）開展反欺詐檢查。各級監(jiān)管機構(gòu)應(yīng)定期檢查保險機構(gòu)反欺詐組織體系、制度建設(shè)和執(zhí)行情況，增強欺詐風(fēng)險管理的有效性。

　　（二）做好欺詐風(fēng)險監(jiān)測和預(yù)警。各級監(jiān)管機構(gòu)應(yīng)監(jiān)測行業(yè)欺詐風(fēng)險狀況，開展欺詐風(fēng)險預(yù)警，及時披露欺詐風(fēng)險。

　　（三）加強欺詐風(fēng)險的后續(xù)跟蹤管理。各級監(jiān)管機構(gòu)應(yīng)依法責(zé)令欺詐風(fēng)險管理體系存在嚴重缺陷的保險機構(gòu)限期整改，督促保險機構(gòu)完善反欺詐工作機制。

　　七、建立行業(yè)反欺詐合作平臺

　　（一）研究開發(fā)反欺詐信息系統(tǒng)。各保險公司應(yīng)為欺詐風(fēng)險的識別、計量、監(jiān)測和控制建立信息系統(tǒng)，確保及時、準(zhǔn)確地提供欺詐風(fēng)險信息，以滿足內(nèi)部管理、監(jiān)管報告、信息披露和行業(yè)共享的要求。

　　（二）建立行業(yè)反欺詐信息平臺。行業(yè)協(xié)會應(yīng)組織搭建反欺詐信息平臺，指導(dǎo)行業(yè)建立反欺詐數(shù)據(jù)庫，開展欺詐風(fēng)險信息共享。各保險機構(gòu)為行業(yè)反欺詐信息平臺提供有效數(shù)據(jù)支持。

　　（三）建立反欺詐專項資金。行業(yè)協(xié)會應(yīng)為打擊欺詐活動建立專項資金，用于打擊保險欺詐犯罪為目的的欺詐風(fēng)險管理、舉報獎勵、專業(yè)培訓(xùn)、警示宣傳以及反欺詐基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等活動。

　　八、完善反保險欺詐協(xié)作配合機制

　　（一）強化聯(lián)合執(zhí)法。各級監(jiān)管機構(gòu)應(yīng)健全與公安部門和司法機關(guān)的案件移交、聯(lián)合執(zhí)法機制，建立案件聯(lián)合督辦機制。探索建立與醫(yī)療衛(wèi)生部門共同打擊醫(yī)療健康保險騙賠案件的聯(lián)動機制。

　　（二）加強信息互通。各級監(jiān)管機構(gòu)應(yīng)完善與司法及公安、人民銀行、工商等部門的案件信息和執(zhí)法信息通報制度，加強交流互訓(xùn)。

　　（三）完善法律體系。保監(jiān)會應(yīng)會同有關(guān)部委推動立法、司法機關(guān)完善懲治保險欺詐犯罪的立法、司法解釋，明確保險欺詐行為的認定標(biāo)準(zhǔn)和處理規(guī)范。

　　九、加強研究、交流與宣傳教育

　　（一）加強理論研究。保險學(xué)會、行業(yè)協(xié)會應(yīng)加強欺詐風(fēng)險的理論研究和學(xué)術(shù)交流，探索適合行業(yè)發(fā)展實際的經(jīng)驗和規(guī)律。

　　（二）推進國際合作。中國保險行業(yè)協(xié)會在保監(jiān)會的指導(dǎo)下，建立健全國際交流與合作的框架體系，加強與國際反保險欺詐組織的溝通聯(lián)絡(luò)，在跨境委托調(diào)查、提供司法協(xié)助、交流互訪等方面開展反欺詐合作，形成打擊跨境保險欺詐的工作機制。

　　（三）強化宣傳教育。各單位應(yīng)組織開展反保險欺詐的專題教育和公益宣傳活動，增強消費者反欺詐意識和能力。

　　十、構(gòu)建反保險欺詐長效機制

　　（一）高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)。反保險欺詐工作涉及面廣、頭緒多、任務(wù)重，各單位要高度重視，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)。要納入重點工作統(tǒng)籌考慮，加大反欺詐的資源投入，精心組織，加強指導(dǎo)。

　　（二）周密規(guī)劃，注重實效。各單位要根據(jù)本意見，盡快制定反欺詐工作的具體實施方案，明確責(zé)任部門、責(zé)任人和階段性工作任務(wù)。各保險機構(gòu)要及時向監(jiān)管機構(gòu)和行業(yè)協(xié)會匯報工作進展情況。

　　（三）懲防并舉，標(biāo)本兼治。反保險欺詐是一項長期而艱巨的工作，既要堅持依法懲處，更要注重預(yù)防。要深入分析各類欺詐違法犯罪行為產(chǎn)生的原因，查找保險經(jīng)營和監(jiān)管的制度、體制、機制方面的不足，從源頭上治理欺詐行為。

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