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保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)服務(wù)基本規(guī)范(試行)
[作者:中國(guó)保監(jiān)會(huì)網(wǎng)站    時(shí)間:2016-10-20 11:32:08]

  第一章  總  則 

  第一條  為規(guī)范保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)大病保險(xiǎn))服務(wù)工作,保護(hù)參保群眾合法權(quán)益,提升大病保險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)化服務(wù)能力,根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》等,制定本規(guī)范。

  第二條  保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù),在服務(wù)能力建設(shè)、大病保險(xiǎn)方案設(shè)計(jì)、賠付核查、支付結(jié)算、客戶(hù)服務(wù)、醫(yī)療行為監(jiān)管、檔案管理等方面應(yīng)當(dāng)符合本規(guī)范的要求。

  如無(wú)特別指明,本辦法所稱(chēng)保險(xiǎn)公司,包括保險(xiǎn)公司及其分支機(jī)構(gòu)。

  第二章  服務(wù)能力建設(shè)

  第三條  保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn),應(yīng)完善組織架構(gòu),健全規(guī)章制度,加強(qiáng)人員配備,提升專(zhuān)業(yè)經(jīng)營(yíng)和服務(wù)水平。

  第四條  保險(xiǎn)公司應(yīng)本著便民、高效原則,在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)按政府有關(guān)部門(mén)要求,根據(jù)被保險(xiǎn)人居住、就醫(yī)分布情況等,配合基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立大病保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn),做好大病保險(xiǎn)服務(wù)工作。

  第五條  大病保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)應(yīng)配備具有明確標(biāo)示的獨(dú)立柜臺(tái)或?qū)B毞⻊?wù)人員,應(yīng)具備政策宣傳、業(yè)務(wù)咨詢(xún)、“一站式”結(jié)算、信息查詢(xún)、投訴受理等服務(wù)能力,為投保人和被保險(xiǎn)人提供便捷服務(wù)。

  第六條  保險(xiǎn)公司可以通過(guò)以下方式設(shè)立服務(wù)網(wǎng)點(diǎn):

  (一)保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)批準(zhǔn)設(shè)立的保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu);

  (二)保險(xiǎn)公司與基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合作建立的聯(lián)合辦公網(wǎng)點(diǎn);

  (三)同一保險(xiǎn)集團(tuán)內(nèi)部通過(guò)資源整合,提供代理服務(wù)的保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu);

  (四)經(jīng)地方政府同意的其他形式。

  在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi),原則上大病保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)設(shè)置應(yīng)與基本醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)相匹配,在每個(gè)縣(市、區(qū))行政區(qū)劃內(nèi)至少設(shè)置1個(gè)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。具體應(yīng)以與當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)部門(mén)簽署的協(xié)議為準(zhǔn)。

  第七條  保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的服務(wù)和管理需要,配置大病保險(xiǎn)專(zhuān)屬服務(wù)隊(duì)伍。每個(gè)地市服務(wù)隊(duì)伍中具備醫(yī)學(xué)相關(guān)專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)職工作人員應(yīng)不少于2名。

  第八條  保險(xiǎn)公司應(yīng)建立大病保險(xiǎn)專(zhuān)屬服務(wù)隊(duì)伍的學(xué)習(xí)培訓(xùn)和考核制度,保證服務(wù)人員每年接受政策理論和業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)累計(jì)不少于40小時(shí),并記入培訓(xùn)檔案。應(yīng)建立以投保人和被保險(xiǎn)人滿意度為核心的大病保險(xiǎn)服務(wù)評(píng)價(jià)體系和內(nèi)部責(zé)任追究制度,不斷提高服務(wù)人員綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力。

  第九條  保險(xiǎn)公司應(yīng)開(kāi)發(fā)專(zhuān)門(mén)的大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。信息系統(tǒng)應(yīng)具備信息采集與變更、支付結(jié)算、信息查詢(xún)、統(tǒng)計(jì)分析等功能,并實(shí)現(xiàn)與財(cái)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)的自動(dòng)流轉(zhuǎn),確保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)一致。

  保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)信息系統(tǒng)的管理和維護(hù),建立并執(zhí)行嚴(yán)格的保密制度,嚴(yán)格用戶(hù)權(quán)限管理,切實(shí)保護(hù)被保險(xiǎn)人信息安全。

  保險(xiǎn)公司應(yīng)積極開(kāi)發(fā)醫(yī)療費(fèi)用審核系統(tǒng),不斷提高運(yùn)用信息技術(shù)手段監(jiān)控醫(yī)療費(fèi)用支出的能力。

  第十條  保險(xiǎn)公司應(yīng)與政府有關(guān)部門(mén)加強(qiáng)溝通,在政府支持下,實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)及醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的對(duì)接,實(shí)現(xiàn)被保險(xiǎn)人信息和醫(yī)療行為、醫(yī)療費(fèi)用信息的互聯(lián)互通,包括被保險(xiǎn)人姓名、性別、出生日期、醫(yī)保卡或社會(huì)保障號(hào)碼、證件類(lèi)型、有效身份證件號(hào)碼、聯(lián)系方式、醫(yī)院名稱(chēng)、疾病代碼、診療信息、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)(包括醫(yī)療總費(fèi)用、政策范圍內(nèi)藥品及診療費(fèi)用、個(gè)人自付費(fèi)用)等。

  在基本醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)對(duì)接的地區(qū),承辦大病保險(xiǎn)的機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)在承辦之日起六個(gè)月內(nèi)實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保系統(tǒng)的對(duì)接,提供“一站式”結(jié)算服務(wù)。

  第三章  大病保險(xiǎn)數(shù)據(jù)管理

  第十一條  保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保部門(mén)提供的近3年或可以滿足精算要求的歷史經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù),科學(xué)測(cè)算城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障方案。

  第十二條  保險(xiǎn)公司應(yīng)合理計(jì)提大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)準(zhǔn)備金,逐月跟蹤大病保險(xiǎn)賠付情況,判斷大病保險(xiǎn)賠付率趨勢(shì),根據(jù)大病保險(xiǎn)實(shí)際經(jīng)營(yíng)情況不斷改進(jìn)大病保險(xiǎn)的費(fèi)率、準(zhǔn)備金等的測(cè)算方法和工具,以提高測(cè)算的科學(xué)性和有效性,確保大病保險(xiǎn)長(zhǎng)期、穩(wěn)定、健康發(fā)展。

  第十三條  保險(xiǎn)公司應(yīng)建立大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫(kù),積累承保、理賠數(shù)據(jù),為費(fèi)率測(cè)算和調(diào)整、準(zhǔn)備金評(píng)估以及經(jīng)營(yíng)管理打好基礎(chǔ)。對(duì)于賠付率過(guò)高或過(guò)低的地區(qū)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)提示。

  第十四條  保險(xiǎn)公司應(yīng)按照保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)要求,按時(shí)上報(bào)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)情況及相關(guān)的信息和數(shù)據(jù)。

  第四章  結(jié)算服務(wù)

  第十五條  保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)結(jié)算方式不同,向被保險(xiǎn)人提供“一站式”結(jié)算服務(wù)。

  (一)出院即時(shí)結(jié)算。在基本醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)對(duì)接的地區(qū),經(jīng)基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán)后,保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)相應(yīng)的結(jié)算系統(tǒng),通過(guò)與基本醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接,完成與基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息交換和數(shù)據(jù)共享,實(shí)現(xiàn)出院時(shí)大病醫(yī)療費(fèi)用和基本醫(yī)療費(fèi)用等保障項(xiàng)目的即時(shí)結(jié)算。

  (二)網(wǎng)點(diǎn)同步結(jié)算。因轉(zhuǎn)診就醫(yī)、案情復(fù)雜或基本醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)對(duì)接等原因,客觀上無(wú)法實(shí)現(xiàn)出院即時(shí)結(jié)算的,應(yīng)按照基本醫(yī)保管理模式,通過(guò)與基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合作建立聯(lián)合辦公網(wǎng)點(diǎn)和機(jī)制,實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)同步即時(shí)結(jié)算。

  第十六條  保險(xiǎn)公司借助自身機(jī)構(gòu)和信息網(wǎng)絡(luò),對(duì)跨統(tǒng)籌區(qū)域就醫(yī)、無(wú)法實(shí)現(xiàn)出院即時(shí)結(jié)算的被保險(xiǎn)人提供異地就醫(yī)、異地結(jié)算等服務(wù)。

  第十七條  對(duì)于因處于系統(tǒng)調(diào)試對(duì)接階段或其它特殊情況尚未實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算的,參保人向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠時(shí),保險(xiǎn)公司應(yīng)以書(shū)面形式一次性告知需要提供的理賠資料,并在理賠資料齊全后及時(shí)做出核定;情形復(fù)雜的,應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)做出核定;做出核定結(jié)論后,應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知申請(qǐng)人確認(rèn),申請(qǐng)人無(wú)異議并提供本人銀行帳號(hào)后,應(yīng)當(dāng)在10日內(nèi)完成支付。

  對(duì)于在服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)直接向參保人賠付的,應(yīng)符合《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定,并對(duì)領(lǐng)取人進(jìn)行身份核實(shí)確認(rèn)。參保人對(duì)賠付有異議的,保險(xiǎn)公司應(yīng)做好宣傳和解釋工作。

  第十八條  保險(xiǎn)公司可以探索建立大病保險(xiǎn)理賠回訪制度。在賠付義務(wù)履行后15日內(nèi),可通過(guò)電話、短信等多種形式對(duì)參保人進(jìn)行回訪,并記錄回訪情況。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在參保人或者其近親屬獲得賠款時(shí)向其告知保險(xiǎn)公司可能進(jìn)行電話回訪。

  回訪應(yīng)包括以下內(nèi)容:

  (一)確認(rèn)參保人身份(確認(rèn)參保人的姓名,有效的基本醫(yī)保參保證件或身份證件號(hào)碼);

  (二)確認(rèn)參保人所住醫(yī)院以及住院期間實(shí)際住院花費(fèi)及自付部分金額,是否收到大病保險(xiǎn)賠付資金;

  (三)詢(xún)問(wèn)參保人對(duì)保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)服務(wù)滿意程度及對(duì)保險(xiǎn)服務(wù)的意見(jiàn)和建議。

  第五章  客戶(hù)服務(wù)

  第十九條  保險(xiǎn)公司可通過(guò)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)、網(wǎng)絡(luò)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等渠道協(xié)同政府相關(guān)部門(mén)做好大病保險(xiǎn)政策宣傳工作,向社會(huì)公眾公布大病保險(xiǎn)的保障責(zé)任、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)承諾、咨詢(xún)投訴方式、理賠流程及聯(lián)系方式,切實(shí)維護(hù)好參保人的合法權(quán)益,接受社會(huì)監(jiān)督。

  保險(xiǎn)公司在宣傳大病保險(xiǎn)時(shí)不得誤導(dǎo)公眾,不得減少或夸大保險(xiǎn)責(zé)任,不得強(qiáng)制搭售其他商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品。

  第二十條  保險(xiǎn)公司應(yīng)建立完善的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)投訴處理機(jī)制。對(duì)于事實(shí)清楚、爭(zhēng)議情況簡(jiǎn)單的投訴,保險(xiǎn)公司應(yīng)自受理之日起7個(gè)工作日內(nèi)做出處理決定,對(duì)于情況復(fù)雜的投訴,應(yīng)當(dāng)自受理之日起30日內(nèi)做出處理決定。

  保險(xiǎn)公司對(duì)投訴人的答復(fù)應(yīng)在客觀詳盡調(diào)查后以書(shū)面方式做出。經(jīng)投訴人同意,也可采取電話、電子郵件等方式答復(fù),并應(yīng)向投訴人確認(rèn)其收到答復(fù)。采用電話答復(fù)方式的應(yīng)當(dāng)錄音,書(shū)面及電子郵件答復(fù)的需打印紙質(zhì)檔案。

  第二十一條  保險(xiǎn)公司應(yīng)在驗(yàn)證大病保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人身份信息真實(shí)后,為其提供大病保險(xiǎn)合同信息、調(diào)查信息、大病保險(xiǎn)補(bǔ)償狀態(tài)及補(bǔ)償金額等信息查詢(xún)服務(wù)。經(jīng)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保主管部門(mén)授權(quán),保險(xiǎn)公司也可提供基本醫(yī)療賠付信息、醫(yī)院結(jié)算狀態(tài)的查詢(xún)服務(wù)。

  第二十二條  保險(xiǎn)公司應(yīng)不斷提升專(zhuān)業(yè)服務(wù)水平,探索為被保險(xiǎn)人提供健康檔案管理、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康干預(yù)等服務(wù),努力提高大病保險(xiǎn)參保人的健康水平,降低疾病發(fā)生率。

  第六章  醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控

  第二十三條  保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)與當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門(mén)的溝通協(xié)調(diào),在衛(wèi)生行政或基本醫(yī)保主管部門(mén)的支持下,建立大病保險(xiǎn)醫(yī)療核查制度,協(xié)助制定大病保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)考核標(biāo)準(zhǔn),建立大病保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審機(jī)制,配合做好醫(yī)療行為監(jiān)管。

  第二十四條  保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在衛(wèi)生行政或基本醫(yī)保主管部門(mén)授權(quán)或聯(lián)合工作模式下,結(jié)合大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的特殊性,通過(guò)醫(yī)療巡查、駐院監(jiān)督、病案評(píng)估及優(yōu)化支付方式等措施,積極有效開(kāi)展合理的醫(yī)療費(fèi)用管控。

  第二十五條  保險(xiǎn)公司在大病保險(xiǎn)賠付過(guò)程中,應(yīng)按照當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)政策規(guī)定及保險(xiǎn)合同約定,在衛(wèi)生行政部門(mén)等授權(quán)下,對(duì)醫(yī)療行為的真實(shí)性和合規(guī)性進(jìn)行審核,剔除虛假就醫(yī)、掛床住院、違規(guī)醫(yī)療等費(fèi)用;并可對(duì)醫(yī)療行為的合理性和適當(dāng)性向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生行政等部門(mén)提出建議。

  第二十六條  保險(xiǎn)公司應(yīng)積極參加各地支付方式改革,對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析,向政府有關(guān)部門(mén)提出完善大病保險(xiǎn)方案的意見(jiàn)建議,并通過(guò)醫(yī)療評(píng)價(jià)等方式引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生改進(jìn)醫(yī)療服務(wù),降低醫(yī)療費(fèi)用,防范醫(yī)療資源浪費(fèi)和過(guò)度醫(yī)療。

  第二十七條  保險(xiǎn)公司可通過(guò)自身機(jī)構(gòu)、網(wǎng)絡(luò),實(shí)施跨統(tǒng)籌地區(qū)、跨省(區(qū)、市)的異地醫(yī)療核查,加大風(fēng)險(xiǎn)管控力度。

  第七章  檔案管理

  第二十八條  保險(xiǎn)公司應(yīng)依據(jù)有關(guān)檔案管理法律法規(guī)做好大病保險(xiǎn)檔案管理。賠付檔案采取紙質(zhì)與電子檔案相結(jié)合,實(shí)行“一案一檔”方式保存,應(yīng)建立賠案號(hào)和參保人信息等索引方式以便于查閱。

  第二十九條  保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)大病保險(xiǎn)檔案保密及日常管理工作,無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入檔案庫(kù),防止業(yè)務(wù)檔案被盜、丟失、撕頁(yè)、裁剪和涂改。

  第八章  服務(wù)評(píng)價(jià)

  第三十條  保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)的要求制定具體落實(shí)措施,形成服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制。保險(xiǎn)公司應(yīng)采取年度考核、日常檢查和隨時(shí)抽查相結(jié)合的辦法對(duì)分支機(jī)構(gòu)開(kāi)展服務(wù)考核工作。

  第三十一條  保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)建立以投保人和參保人滿意度為核心的大病保險(xiǎn)服務(wù)測(cè)評(píng)體系,測(cè)評(píng)體系應(yīng)具備定性、定量?jī)煞矫鏄?biāo)準(zhǔn),涵蓋基礎(chǔ)管理、理賠質(zhì)量和效率、信息查詢(xún)等內(nèi)容。

  第九章  附  則

  第三十二條  本規(guī)范自發(fā)布之日起施行,實(shí)施期限暫定為3年。

 
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