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保險小額理賠服務指引（試行）

[作者：中國保監(jiān)會網(wǎng)站　　　時間：2015-11-3 15:01:29]

　　第一條  為貫徹落實《中國保監(jiān)會關(guān)于加強保險消費者權(quán)益保護工作的意見》，提高保險理賠服務水平，促進保險理賠工作標準化、透明化和信息化，提升保險業(yè)社會信譽和保險消費者滿意度，特制定本指引。

　　第二條  本指引所稱保險小額理賠是指消費者索賠金額較小、事實清晰、責任明確的機動車輛保險（以下簡稱車險）和個人醫(yī)療保險理賠。

　　車險小額理賠是指發(fā)生事故僅涉及車輛損失（不涉及人傷、物損），事實清晰、責任明確，且索賠金額在5000元以下的車險理賠。

　　個人醫(yī)療保險小額理賠是指索賠金額在3000元以下，事實清晰、責任明確，且無需調(diào)查的費用補償型、定額給付型個人醫(yī)療保險理賠。

　　第三條  保險公司應建立全天候接報案服務制度，確保“365天×24小時”報案渠道暢通，并在營業(yè)網(wǎng)點和互聯(lián)網(wǎng)向社會公示統(tǒng)一報案電話，提示和引導消費者出險后及時報案。

　　第四條  對車險理賠，保險公司接到報案時應準確記錄報案信息，提醒報案人需注意的事項，告知報案受理結(jié)果，及時進行查勘調(diào)度，并將報案號、理賠人員聯(lián)系方式通過電話、短信、即時通訊工具等方式告知報案人。已建立交通事故快賠處理機制的地區(qū)，應引導報案人按照當?shù)乜熨r處理模式處理。保險公司理賠查勘人員接到調(diào)度指令后，應及時聯(lián)系報案人，告知理賠查勘人員的姓名和聯(lián)系方式、核對報案信息、確認查勘地點，并向報案人告知索賠事項。

　　第五條  對于個人醫(yī)療保險理賠，保險公司接到報案后應在1個工作日內(nèi)以電話、短信、即時通訊工具等方式告知消費者索賠事項。

　　第六條  對于身患殘疾、臥病在床等有特殊困難不便到理賠服務窗口提交索賠申請材料的消費者，保險公司應推行上門受理等便捷服務。

　　第七條  保險公司應在符合風險管控及監(jiān)管要求的前提下，最大限度簡化保險小額理賠索賠資料，除索賠申請類、身份證明類、責任認定及金額確定證明類和支付信息類材料外，一般不應再要求消費者提供其他資料。

　　第八條  在風險可控的前提下，保險公司應逐步推行索賠單證電子化，減少紙質(zhì)單證使用。

　　第九條  對于車險小額理賠，按以下要求簡化索賠單證：

　　（一）合并索賠單證。保險公司應將索賠申請、委托授權(quán)、轉(zhuǎn)賬授權(quán)、查勘記錄、損失確認和索賠告知等內(nèi)容整合到機動車輛保險小額理賠申請書中，推行“多合一”單證。

　　（二）簡化證件證明。對于單方事故，消費者僅需出示“三證一卡”（行駛證、駕駛證、被保險人有效身份證明、收款人銀行卡或賬戶），由保險公司進行原件驗真后拍照留存；對于非單方事故，消費者還需提供責任認定及金額確定證明類材料。鼓勵保險公司創(chuàng)新證件、證明信息采集途徑和方式。

　　（三）減免維修發(fā)票。車輛損失金額2000元以下的，保險公司根據(jù)與消費者確認的損失結(jié)果，可減免汽車維修發(fā)票直接賠付給消費者（代領(lǐng)賠款的除外）。超出2000元的，保險公司可要求消費者提交發(fā)票或發(fā)票原件照片。消費者如到保險公司合作的維修企業(yè)維修車輛的，可由保險公司與維修企業(yè)直接交接發(fā)票，消費者不再提供。

　　（四）減免氣象證明。發(fā)生大面積氣象災害，保險公司理賠時應以氣象部門公布的氣象報告為準，不應要求消費者提供氣象證明。

　　第十條  個人醫(yī)療保險小額理賠，按以下要求簡化索賠單證：

　　（一）合并索賠單證。保險公司應將索賠申請、委托授權(quán)、轉(zhuǎn)賬授權(quán)等內(nèi)容整合到理賠申請書中，推行“多合一”單證。

　　（二）減免索賠單證。保險公司不應要求消費者在索賠時重復提供已留存并可查詢驗證的資料，包括保單正本、保費收據(jù)等。

　　（三）減免意外事故證明。個人醫(yī)療保險小額理賠中，除有公安機關(guān)等第三方介入的情況外，保險公司一般不應要求消費者提供意外事故證明。

　　第十一條  保險公司應多措并舉加快理賠時效。保險小額理賠自消費者提交索賠申請、交齊索賠資料之日起5個自然日內(nèi)結(jié)案率不低于80%；保險公司的平均索賠支付周期不應超過5個自然日。

　　第十二條  保險公司應準確記錄和保存與消費者信息交互服務觸點的時間和內(nèi)容，并將接報案、立案、索賠資料接收齊全、結(jié)案支付等理賠節(jié)點信息和結(jié)果通過適當方式主動告知消費者。

　　第十三條  保險公司應做到理賠全流程透明管理，建立健全理賠信息便捷查詢通道，確保消費者通過營業(yè)網(wǎng)點、電話、互聯(lián)網(wǎng)等渠道查詢包括理賠進度、節(jié)點時間、理算過程、理賠結(jié)果等關(guān)鍵信息。

　　第十四條  保險公司應依據(jù)不同險種類型的理算特點，將賠款金額、免賠額、賠付比例等理賠結(jié)果信息告知消費者。

　　第十五條  保險公司應加快推進理賠系統(tǒng)智能化建設(shè)，根據(jù)理賠風險級別，逐步提高保險小額理賠自動化處理比例，減少人工處理環(huán)節(jié)，提升理賠處理效率。

　　第十六條  保險公司應當建立健全營業(yè)網(wǎng)點、電話、互聯(lián)網(wǎng)等多樣化服務渠道，主動前伸服務觸點，以滿足不同類型消費者服務需求。

　　第十七條  保險公司應加大資源投入，加強服務創(chuàng)新，加快新技術(shù)應用，大力推進O2O服務模式，完善線上報案、受理、單證提交、審核反饋等功能，加強線上線下協(xié)同，實現(xiàn)快速服務響應，提升消費者服務體驗。

　　第十八條  保險公司應建立保險小額理賠服務監(jiān)測指標體系，主要指標為保險小額理賠五日結(jié)案率、保險小額理賠平均索賠支付周期、保險小額理賠獲賠率等。保險公司應加強對上述服務指標的動態(tài)監(jiān)測，促進保險小額理賠服務水平提升。

　　第十九條  中國保監(jiān)會負責制定相關(guān)數(shù)據(jù)報送規(guī)則，適時披露保險小額理賠服務監(jiān)測指標。保險公司應按規(guī)定報送保險小額理賠服務相關(guān)數(shù)據(jù)。

　　第二十條  保險公司委托外部機構(gòu)實施的保險小額理賠服務標準參照本指引。

　　第二十一條  本指引由中國保監(jiān)會負責解釋和修訂。

　　第二十二條  本指引自發(fā)布之日起施行。

　　附件：1.參照標準

　　 2.保險小額理賠服務監(jiān)測指標說明

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