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人身保險公司風險排查管理規定

[作者：　　　時間：2013-7-8 11:14:05]

　　第一條為建立風險排查長效工作機制，防范人身保險業經營風險，促進行業持續健康發展，根據《中華人民共和國保險法》等有關法律法規，制定本規定。

　　第二條本規定所稱人身保險公司，是指經中國保監會批準設立的人壽保險公司、健康保險公司、養老保險公司及其分支機構。

　　第三條本規定所稱風險排查，是指對人身保險公司經營過程中可能導致公司發生司法案件、群體性事件以及其他損害保險消費者合法權益等系統性風險的業務環節、操作流程、內控管理等進行排查的活動。

　　第四條人身保險公司風險排查應當遵循以下基本原則：

　　（一）系統性原則。制定全面系統的風險排查制度，有組織、有計劃地開展風險排查工作。

　　（二）全面性原則。風險排查應覆蓋公司各項業務環節、各個業務領域，各層級分支機構，并對每一類風險及可能引發風險的可疑業務、可疑人員、重點內控風險點進行嚴格細致排查，確保排查工作全面有效。

　　（三）及時處置原則。對于排查發現的各類重大風險，應當立即采取預防和處置措施，防止風險擴散蔓延。

　　（四）持續優化原則。風險排查內容和排查方法應結合公司經營情況和外部經營管理環境的變化不斷調整優化，確保及時發現各類潛在風險隱患，促進公司穩健經營。

　　第五條人身保險公司的風險排查工作由總公司牽頭組織實施。人身保險公司應當按照本規定，在總、分兩級成立風險排查工作小組，明確風險排查的組織機構、參與部門、責任人員及各層級機構的相關責任。各公司應制定符合本公司實際、切實有效的風險排查制度，明確排查內容、排查標準，排查方法以及具體工作流程。風險排查過程中要留存工作底稿和有關數據資料，確保排查工作過程可重現、可復查。

　　第六條人身保險公司的風險排查應包括但不限于以下內容：

　　（一）保險資金案件風險。梳理各類案件線索并對較明確的案件線索組織排查，特別是要排查保險機構內部工作人員或保險銷售從業人員挪用、侵占客戶資金及詐騙保險金的案件線索。

　　1.挪用客戶保費；

　　2.利用偽造、變造保險單證或私刻印章等手段進行保險詐騙；

　　3.利用虛假或重要空白單證進行保險資金“體外循環”；

　　4.私自將客戶保單退保獲取退保金；

　　5.偽造客戶簽名、印鑒將客戶保單質押貸款套取資金；

　　6.侵占、挪用或非法占有客戶理賠、退保、給付資金，冒領生存金；

　　7.挪用、非法占有公司營運資金；

　　8.以保險公司名義或辦理保險業務名義進行非法集資、民間借貸等活動；

　　9.投保人利用保險進行洗錢，或保險機構員工、保險銷售從業人員協助他人利用保險進行洗錢。

　　（二）財務管理風險。重點排查人身保險公司因財務管理問題可能導致發生司法案件、引致群體性事件或其他損害保險消費者權益的風險隱患。

　　1.未嚴格執行收付費管理制度，現金收費、大額轉賬未采取有效手段對客戶身份及交費賬戶進行識別；

　　2.保險銷售從業人員或公司員工代客戶開立、保管收付費存折或銀行卡；

　　3.基層機構和業務人員私設“小金庫”；

　　4.直銷業務虛掛中介業務套取傭金及手續費；

　　5.管理人員侵占傭金及手續費；

　　6.編造假賠案、假業務套取公司資金、費用；

　　7.虛列業務及管理費套取費用；

　　8.虛列銷售人員人數或績效、獎金等套取費用。

　　（三）業務管理風險。重點排查人身保險公司銷售活動中因銷售行為不規范可能導致發生司法案件、引致群體性事件或其他損害保險消費者權益的風險隱患，特別要排查因銷售誤導、滿期收益顯著低于客戶預期等原因，可能引發公司及代理機構營業場所內突發出現投保人集中退保或要求給予滿期給付金之外的額外補償的群體性突發事件的風險。

　　1.私自將客戶保單轉保為其他險種；

　　2.保險銷售從業人員及保險代理機構不具備銷售資格；

　　3.銷售過程中存在夸大保險責任或保險產品收益，對保險產品的不確定利益承諾保證收益，將保險產品當做儲蓄存款、理財產品銷售，隱瞞除外責任、猶豫期客戶權利、退保損失以及萬能保險、投資連結保險費用扣除情況等保險條款重要事項等銷售誤導行為；

　　4.培訓課件以及對外宣傳資料存在不實、夸大等誤導性表述，對銷售從業人員的崗前培訓不符合監管要求；

　　5.保險銷售從業人員或代理機構擅自設計、修改、印制宣傳資料，擅自使用含有誤導內容的宣傳資料及產品信息；

　　6.未對合同期限超過一年的個人新單業務進行100%回訪；

　　7.回訪品質控制不到位，回訪過程未對投保人進行身份識別，或因回訪語速過快、對多個問題合并提問及回避客戶提問等導致回訪失真；

　　8.客戶投訴及回訪問題件未及時妥善處理完畢。

　　（四）內控管理缺陷。重點排查人身保險公司在內控管理方面存在的制度缺陷及風險隱患。

　　1.不相容崗位未實施人員分離；

　　2.業務財務系統未實現全封閉運行，未對補錄、修改等特殊性操作建立有效的內部管控制度；

　　3.重要單證未進入單證系統管理，或者未實現系統實時管理，對重要單證未定期盤點、定期核銷；

　　4.保單未全部實現系統聯網出單，或者單證系統未與業務系統、財務系統實現對接；

　　5.保險機構及工作人員私刻、偽造公司印章，省級以下分支機構行政用章、合同專用章未上收一級管理，印章使用未實行嚴格審批登記制度；

　　6.客戶信息管理使用制度不健全或執行不到位，存在客戶信息泄露風險。

　　第七條各人身保險公司應定期對單證印鑒、可疑人員、可疑業務線索以及相關內控制度開展排查。各公司應當根據具體業務及公司內部管控情況，明確風險排查的具體標準及抽查比例，細化排查業務流程及各項指標。排查方法可以采取但不限于以下方面：

　　（一）對單證印鑒進行排查。各人身保險公司應定期對重要單證進行清理核銷。存在以下情況的，應對單證、印鑒及相關接觸人員的經辦業務進行排查：

　　1.存在長期未核銷單證或單證去向不明的情況，應對未核銷及去向不明單證進行排查；對單證遺失較多的團隊、個人和代理機構進行重點排查；

　　2.存在遺失印鑒情況的，應對相關部門、機構及有關人員經辦業務資金去向進行調查；

　　3.分支機構未經批準擅自刻制印章或者偽造、變造印章的，應對印章管理和使用情況進行排查；

　　4.有線索表明保險公司工作人員、銷售從業人員私刻印章，變造、偽造保險公司單證的，對其經辦業務進行排查。

　　（二）對可疑人員線索進行排查。存在以下情況的，應對有關人員領用的單證進行排查，對其接觸的業務進行復查，對有關客戶進行回訪或采取其他有效方式進行排查：

　　1.銷售從業人員展業活動較為頻繁，但業績靠少量保單長期維持相對均衡水平，或業績較高但保單繼續率指標較差；

　　2.保險機構工作人員、銷售從業人員及續期收費人員涉及地下賭博、傳銷組織、非法集資、民間借貸、洗錢等活動；

　　3.銷售從業人員與客戶存在經濟債務糾紛；

　　4.基層保險機構的工作人員僅有1－2人且長期無調整；

　　5.保險機構銷售從業人員被客戶或其他銷售人員、公司內勤投訴次數較多；

　　6.保險機構工作人員、銷售從業人員及續期收費人員經常代替客戶辦理變更交費賬戶等客戶重要信息，代辦金額較大的退保、理賠、給付業務，或者使用銀行卡為客戶刷卡交費的。

　　（三）對可疑業務線索進行排查。存在以下情況的，應通過客戶回訪或其他有效方式對有關人員經辦業務進行排查：

　　1.不同投保人保費來源于同一交費賬戶；

　　2.多批次不同投保人的保單退保、理賠等資金支付對象為同一賬戶；

　　3.退保、理賠、給付、分紅等資金支付給投保人、被保險人、受益人之外的人；

　　4.存在大面積猶豫期內撤單情況；

　　5.同一客戶投保單、投保提示書、保險合同送達回執等業務檔案上簽名筆跡明顯不同；

　　6.投訴、咨詢及失效保單回訪中發現客戶稱已交費且能夠提供交費記錄，但業務系統無記錄；

　　7.對大額退保、賠款、給付業務抽取一定比例客戶進行回訪；

　　8.對未實現收付費全額轉賬的保單抽取一定比例客戶進行回訪；

　　9.對投保人年齡較大且交費期限較長的保單抽取一定比例客戶進行回訪；

　　10.客戶信息不真實的，對該銷售從業人員或代理機構經辦的業務進行抽查回訪。

　　11.發生大額保單質押貸款的，抽取一定比例客戶進行回訪。

　　（四）對滿期給付及退保風險進行排查。排查要求、排查方法及排查結果報送另行規定。

　　（五）對重點內控風險點進行排查。對內控管理流程進行梳理，對可能引發公司發生重大風險的業務環節及操作流程進行排查整改：

　　1.保險公司內部工作人員兼任多個不相容崗位；

　　2.保險公司外勤人員兼任收付費、單證管理、外勤人力資源管理等崗位；

　　3.系統操作權限的設置和崗位牽制存在問題，如：一人持有多個不相容崗位的系統用戶名，不同崗位系統密碼未妥善保存，對具有較高系統操作權限的人員缺少監督，存在越權或未經授權使用他人權限處理業務情形；

　　4.銷售人員或者工作人員私自留存客戶身份證、保險合同復印件等資料；

　　5.可在業務系統外打印收付費環節憑證并可在系統中事后補錄；

　　6.業務財務系統約定的保費收入來源及理賠給付去向賬戶名稱可以為非客戶本人；

　　7.對內或對外使用的產品宣傳資料、各類培訓資料存在違規、失實或易造成重大誤解內容；

　　8.未建立產品宣傳資料、各類培訓資料的審核及管理機制，或已建立但與監管規定不相符或未嚴格執行；

　　9.未建立產品說明會的審批、管理及巡查/暗訪制度，或已建立但與監管規定不相符或未嚴格執行；

　　10.公司業務系統不具備客戶信息真實性自動提示、校驗功能；

　　11.未建立一年期以上個人新單業務100%回訪的有效機制，或雖已建立但并未嚴格實施。

　　第八條人身保險公司開展風險排查工作后，應針對具體的風險項目提出相應整改措施、整改時限，并落實到具體的職能部門和責任人。其中，對于排查發現的重大風險隱患應在排查發現之時立即采取措施進行整改，防止風險的擴散和蔓延；對于因內控缺陷導致的風險問題，應當通過強化制度建設、加強風險管理指標考核、優化管控流程、完善信息系統等措施加以解決。

　　第九條各人身保險公司應指定專門的部門負責跟蹤檢查整改落實情況,評估整改效果。對實際效果不佳的整改措施應及時調整修正，確保風險消除或可控。

　　第十條對于排查發現重大案件及存在重大風險隱患的，各人身保險公司應按照《保險機構案件責任追究指導意見》、《人身保險公司銷售誤導責任追究指導意見》以及公司內部責任追究制度，對有關機構和人員進行責任追究。

　　第十一條各人身保險公司風險排查應當采取常規排查與應急排查方式結合進行。每年7月1日至次年6月30日為一個常規排查周期，各人身保險公司應于7月31日以前向中國保監會報送上一排查周期的常規風險排查報告。對滿期給付及退保風險排查另有規定的，從其規定。發生重大案件或發現重大風險線索時應及時向監管部門報告并開展應急風險排查工作，并于排查結束后5個工作日內向監管部門報送應急風險排查報告。各人身保險總公司向保監會報告，各人身保險公司分公司向當地保監局報告。

　　年度常規風險排查報告至少應當包括以下內容：公司全面風險排查的組織實施、排查范圍、排查內容、排查出的主要風險點、采取的處置措施、后續整改情況、責任追究等，并附排查工作表（見附表）。

　　第十二條各人身保險公司未按照本規定進行排查、未及時上報排查報告、后續整改不力、責任追究不到位，以及排查工作存在重大疏漏或過失，風險排查之后仍然發生重大案件的，中國保監會將依法進行行政處罰或采取必要的監管措施。

　　第十三條本規定自頒發之日起實施。

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