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小蝦米對上大鯨魚

[作者：　　　時間：2007-2-5 21:41:52]

上海市聯合律師事務所---貝政明律師
小蝦米是誰？那是個別敢于挑戰強勢機構的被保險人；大鯨魚又是誰，那是眾多保險公司中財力雄厚，機構龐大者。
　　2004年，夏先生為自己辦理了某保險公司的重大疾病險———“守護神兩全保險及附加重大疾病保險”。按照夏先生對重大疾病險的理解是：凡是得了保險公司在合同中列舉的大病就有理賠。于是，從投保的第一天開始到現在近兩年時間里，他和很多投保人一樣，從來沒有仔細研讀過保險合同的這些紛繁復雜的條款。
　　去年，夏先生因母親頭部良性腫瘤開刀而忽有所感，拿出保險合同仔細一對照，卻驚訝地發現，幾乎所有良性腫瘤都是被排除在理賠范圍之外的。這時，他開始對自己投的這份重大疾病保險開始產生懷疑。
　　而后，夏先生在報紙上獲知，深圳有6位投保人因重大疾病險爭議將深圳友邦保險公司告上法庭，最后該案件被成功調解解決。使他重新審視手中這份保險金額為15萬元的保險合同。他得出結論：他和保險公司簽訂的合同有大量與醫學常識不符合之處，這種重疾險不是保大病的，是保死的。只有當你符合這些條款時，才能拿到賠償金，不過這時候你就非死不可了，你不可能活著的時候拿到賠償金。
　　以癌癥為例，該保險合同規定：“任何組織涂片檢查和穿刺活檢結果不作為病理依據”。可是，現在癌癥的病理診斷全都是依靠組織涂片檢查和穿刺活檢結果，如果不包括這兩種，那就只能切樣檢查，但是這種檢查方法就排除了現在發病率比較高的一些癌癥（例如肺癌、胃癌、食道癌等），以及中早期癌癥被查出的可能性。
　　關于“爆發性病毒性肝炎”，其診斷必須同時符合以下標準：a、肝性腦病，出現意識障礙；b、持續性黃疸，且肝功能急劇退化；c、彌漫性肝小葉結構破壞，僅剩下倒塌的支架結構。但是，如符合a和b中的任何一項，病人基本沒救了，更何況是兩項都符合。至于c，只有尸檢才能得出結果。
這種保險合同還有意義和價值嗎，夏先生發出這樣的疑問？
　　去年9月，夏先生和另一名投保人米先生一紙訴狀將某保險公司告進了上海某區法院。夏先生要求保險公司返還4000余元保險費。
兩個小蝦米都沒有聘請律師，但在法庭上，他們信心滿滿，因為他們帶來了一大堆從網上下載的相關的法律文件、新聞報道以及文獻資料，自認為足以證明這個重疾險條款的荒繆。
　　夏先生并指出，保險公司已經停止銷售“××守御神重大疾病保險”，而該險種是從“守護神”版升級過來的，“守護神”早已廢止。由此證明，保險公司在推出這類產品上存在明顯瑕疵。
　　但保險公司的代理律自然不甘示弱：保險公司之所以停止銷售“××守御神重大疾病保險”，是因為保監會出臺的《健康保險管理辦法》規定“醫療保險產品和疾病保險產品不得包含生存給付責任”，而“守御神”這個險種屬于還本型，含有“生存給付責任”，因此按照規定停止銷售“守御神”，并不是這個險種存在著某種缺陷。
　　代理律師并進一步反擊道：原告拿出新聞報道作為證據，我們認為這不應該成為向法院提供證據所列的范圍，新聞報道沒有證據效力。至于原告提供的所謂專家發表看法的報道，我們懷疑：他們是專家嗎？這些專家權威嗎？相關報道是否忠實記錄了這些專家的原話？
小蝦米自然無言以對。
　小蝦米真的是弱勢群體中的一員，既不掌握勝訴的基本法則，也不熟悉庭審的基本規范、更不明了舉證的基本要領。孤身對抗這個大鯨魚而求勝訴？結論是一個字：難！

不過，《健康保險管理辦法》第二十一條的規定：“保險公司擬定醫療保險產品條款，應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件。
保險公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準，并考慮到醫療技術條件發展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據通行的醫學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。”
依上述規定再來對照，原先的重疾險條款不合理的規定比比皆是。問題是，監管部門不了解嗎？可原先這些條款都是要向監管部門備案的保險條款。既然監管部門完全清楚了解，那為什么不給社會、不給廣大的被保險人一個明確的說法呢：那些刻舟求劍、違背常理的保險條款應該如何處理？
不要再為難這些小蝦米了。總不至于監管部門也怕大鯨魚吧？

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