為什么要區(qū)別對(duì)待商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人？這是因?yàn)樵谏虡I(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人中有一部分人享有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，而在商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)方面原先的一致待遇，反而是對(duì)部分享有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人不公平的對(duì)待。
經(jīng)常聽到投保商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的當(dāng)事人對(duì)保險(xiǎn)公司的種種不滿，最近有幾位又集中反映了商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)中的拒賠社保已經(jīng)支付的部分的不合理現(xiàn)象：
2005年2月，陳先生因在健身房健身時(shí)右腳意外受傷住院30天，花去醫(yī)療費(fèi)用10000余元。陳先生在公家機(jī)關(guān)工作，單位為其辦理的社會(huì)保險(xiǎn)中自然不缺社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱醫(yī)保)，因此陳先生出院結(jié)賬時(shí)，醫(yī)保部分支付了6000多元，個(gè)人支付了現(xiàn)金3000多元。陳先生個(gè)人支付的部分，后來由健身房的業(yè)主賠付了。此前2003年，陳先生曾在某保險(xiǎn)公司投保了“住院安心”保險(xiǎn)。事發(fā)后，陳先生提出理賠申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司依據(jù)保險(xiǎn)條款，支付醫(yī)療保險(xiǎn)津貼和住院手術(shù)津貼共1200余元，但對(duì)于醫(yī)保已支付的6000多元不再理賠。為此，陳先生認(rèn)為保險(xiǎn)公司的做法沒有根據(jù)，多次與保險(xiǎn)公司進(jìn)行交涉，均沒有結(jié)果。
無獨(dú)有偶。
林小姐也碰到這樣的問題：林小姐因乳房疾病，住院手術(shù)，總共花去五千元醫(yī)療費(fèi)。醫(yī)保統(tǒng)籌支付了兩千余元，近三千元由林小姐自己用現(xiàn)金支付。事后，林小姐依據(jù)住院醫(yī)療條款和安心條款，向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠 。但保險(xiǎn)公司審核后，只支付了定額補(bǔ)貼的部分和林小姐用現(xiàn)金支付的醫(yī)療費(fèi)的80%，其他社保統(tǒng)籌支付的部分，完全不給理賠。林小姐再三要求保險(xiǎn)公司解釋，保險(xiǎn)公司的解釋就是保單上的一句話，按照你“實(shí)際支出”的部分給與理賠。讓林小姐更加氣憤的是，保險(xiǎn)公司最后竟說出這樣的話來：保險(xiǎn)是補(bǔ)償你的損失，你住院治療后的醫(yī)療費(fèi)用，社保也支付了，我們也理賠了，你也就沒有什么損失了。如果我們連社保已經(jīng)支付的也給你理賠，那你拿的不是比付出的還要多，那你不是不當(dāng)?shù)美藛幔?/DIV>
陳先生疑惑重重而無可奈何，林小姐怒氣沖沖且百思不解：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付，不是我的實(shí)際支出，難道是保險(xiǎn)公司的實(shí)際支出？保險(xiǎn)公司憑什么因?yàn)樯鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付而獲益？在投保時(shí)，保險(xiǎn)公司也沒有因?yàn)槲蚁碛猩鐣?huì)醫(yī)保而對(duì)我有任何優(yōu)待，不享有醫(yī)保的人賠得比我多，這公平嗎？保險(xiǎn)公司難道不知道這種差別嗎？還是故意在我們投保時(shí)假裝糊涂，明知我們有醫(yī)保還實(shí)行同一費(fèi)率？
社會(huì)醫(yī)保是國(guó)家強(qiáng)制性的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，它的基本醫(yī)療費(fèi)用由我們單位和我作為職工的個(gè)人共同繳納。單位為我支出的部分也是因我的工作而享受的福利，醫(yī)保為職工支付的醫(yī)療費(fèi)，實(shí)際上就是我們職工自己的工作而得到的待遇，是我們自己在履行了相應(yīng)的交費(fèi)義務(wù)后享有的權(quán)利。保險(xiǎn)公司憑什么扣下？
當(dāng)時(shí)保險(xiǎn)公司在銷售他的保險(xiǎn)時(shí)，從來沒有告知社會(huì)醫(yī)保支付的他可以不理賠？保險(xiǎn)合同上也沒有這個(gè)免責(zé)條款。“實(shí)際支出”是個(gè)什么東西？那不是打迷魂仗、忽悠老百姓嗎？
聽了這些當(dāng)事者的投訴，筆者深以為然：一些保險(xiǎn)公司形象不佳，哪里是老百姓對(duì)你有偏見。分明是你這些不合情理、不能自圓其說的硬生生的拒賠行為，導(dǎo)致了當(dāng)事人對(duì)你的不滿。由此口口相傳，所謂社會(huì)自有公論。而社會(huì)公論不是你有組織地去評(píng)幾個(gè)獎(jiǎng)、贊助幾個(gè)項(xiàng)目就可以湮滅的。
這種不合情理的狀況在拖延了多年之后，終于有了改變的可能。
由今年九月一日起施行的由保監(jiān)會(huì)頒布的《健康保險(xiǎn)管理辦法》，終于面對(duì)了這一被詬病已久的做法。該辦法第二十二條規(guī)定：“保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，必須區(qū)分被保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的不同情況，在保險(xiǎn)條款、費(fèi)率以及賠付金額等方面予以區(qū)別對(duì)待。”
第二十九條規(guī)定：“保險(xiǎn)公司銷售費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)向投保人詢問被保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和其他費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)的情況。
保險(xiǎn)公司不得誘導(dǎo)被保險(xiǎn)人重復(fù)購(gòu)買保障功能相同或者類似的費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。”
自然，未來相關(guān)醫(yī)療險(xiǎn)在條款的設(shè)計(jì)和費(fèi)率的厘定上，應(yīng)當(dāng)區(qū)別對(duì)待被保險(xiǎn)人，在設(shè)計(jì)投保單時(shí)，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)詳細(xì)說明享有醫(yī)保和不享有醫(yī)保的被保險(xiǎn)人的不同待遇，以使被保險(xiǎn)人明了自己的權(quán)利，足以預(yù)見未來發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，自己可以享有的權(quán)利。而不是如現(xiàn)在的醫(yī)療險(xiǎn)，令被保險(xiǎn)人不知其葫蘆里賣的什么藥。
《健康保險(xiǎn)管理辦法》生效后，也有一個(gè)不容回避的問題：未來發(fā)生如本文陳先生和林小姐的狀況，保險(xiǎn)公司該如何合理的解決呢？對(duì)此，保險(xiǎn)監(jiān)管部門是應(yīng)該制定一個(gè)統(tǒng)一的規(guī)范，還是任由各保險(xiǎn)公司自行其事呢？
注：本文原載＜新聞晚報(bào)＞二００六年九月二十五日 保險(xiǎn)周刊 |
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