去年１２月，網上流傳一封名為“在中國千萬不要買大病保險”的郵件，引起了網民的熱烈討論；今年２月份，深圳友邦保險的６名投保人又集體對友邦的重大疾病險合同提起訴訟。很多醫(yī)學和法律專家也紛紛站出來聲討“重疾險只保死不保病”。激發(fā)了輿論的極大興趣和反響。保監(jiān)會和中國保險行業(yè)協(xié)會也意識到問題的存在和需要改革，宣布各自進行相關的工作。
這位郵件的發(fā)出者也是一位“自以為聰明地買了友邦的大病保險和意外保險，因為覺得友邦是外國的保險公司，不會像中國的保險公司那樣耍賴。”
但在他看了CCTV-2的生活3·15節(jié)目播出了一個人買了中國人壽的大病保險，結果理賠的時候被拒賠的事情，原因是他的治療方法不符合保險合同上面規(guī)定的治療方法，雖然后來他通過上訴和醫(yī)生的鑒定最終得到了賠償，但是節(jié)目的記者拿著他的那份保險合同詳咨詢了一下醫(yī)生，發(fā)現那上面有很多規(guī)定的治療方法和所保的病癥是矛盾的，也就是說，你要是得了他們能理賠的那種病，你必須要用人家指定的方法來治療，而保險公司指定的治療方法，據醫(yī)生說，根本就不是治這種病該用的，用了反而死得快。所以，你就不可能得到人家的賠償。
醫(yī)生特別加以分析，并舉幾個例子包括：（1）癌癥（2）暴發(fā)性病毒性肝炎： （3）冠狀動脈外科手術（4）良性腦腫瘤。這幾個可是重疾險中的主要易發(fā)的疾病。專家指出了保險條款中規(guī)定的不合理性甚至荒謬性。其中：
（3）冠狀動脈外科手術保險條款是這樣規(guī)定的：因冠狀動脈疾病而接受一條或以上的光狀動脈的開胸手術，…………但不包括血管成形術、激光治療或其他在動脈之內做手術。
而醫(yī)生認為：開胸手術的目的就是做血管成形術，否則就沒有必要開胸，但是人家不包括了，所以，這一條相當于沒有保，因為自相矛盾，不可能做得到。
其實在幾年前還真發(fā)生了類似的案件，鬧上公堂才得以解決：
張?zhí)徺I了一份《重大疾病終身保險》，其中對冠心病作了這樣的規(guī)定：““冠狀動脈旁路手術是指為治療冠狀動脈疾病的血管旁路手術，須經過心臟呢顆心導管檢查，患者有持續(xù)性心肌缺氧造成心絞痛并正式冠狀動脈有狹窄阻塞情形，必須接受冠狀動脈旁路手術。”
不料，投保三年后，張?zhí)B續(xù)出現心絞痛，到醫(yī)院檢查后發(fā)現：張?zhí)挠夜跔顒用}第三段狹窄90%，診斷結論為張?zhí)脊谛牟 ⒉环�(wěn)定心絞痛。醫(yī)生建議張?zhí)扇」跔顒用}球囊成形術和支架手術進行治療。并向張?zhí)榻B這是一種治療冠心病的新技術，不用開胸而安全性高，損傷少而恢復快。成功率高而費用低。
張?zhí)邮芰酸t(yī)生的建議，采取冠狀動脈球囊成形術和支架手術進行治療，并花去了醫(yī)療費用近六萬元。張?zhí)珜⒋酸t(yī)療費用向保險公司提出理賠申請。
保險公司經審核后認為：張?zhí)邮艿氖枪跔顒用}球囊成形術和支架手術，不是保險條款上約定的“冠狀動脈旁路手術”因而，不符合保險合同約定的理賠條件，并向張?zhí)l(fā)出了拒賠通知書。
張?zhí)J為她投保的是重大疾病保險，而不是疾病手術方法保險，由于近年來醫(yī)學日趨發(fā)達，出現了比“冠狀動脈旁路手術”更先進的方法，難道保險公司要刻舟求劍嗎？
法院一、二審判決均支持了原告張?zhí)脑V訟請求。
本月（九月）一日，由中國保險監(jiān)督管理委員會頒布的《健康保險管理辦法》實施。在該辦法中，保監(jiān)會總結了健康險存在的種種問題，作出了相應的規(guī)范。其中第二十一條規(guī)定：“保險公司擬定醫(yī)療保險產品條款，應當尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務的權利，不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫(yī)學標準的要求作為給付保險金的條件。
保險公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫(yī)學診斷標準，并考慮到醫(yī)療技術條件發(fā)展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據通行的醫(yī)學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。”
保監(jiān)會的這條規(guī)定，明顯的就是針對在重大疾病保險條款中存在的“違背一般醫(yī)學標準、設置不合理的條件和無視醫(yī)療技術條件發(fā)展”等情形，對未來健康（重大疾病）保險條款的改進，具有很強的規(guī) 范性和操作性。
但是，目前正在廣大消費者手中幾百萬、上千萬份的健康保險合同中，這種不合理的規(guī)定比比皆是。鑒于《健康保險管理辦法》，按其本身的規(guī)定無溯及力。如何解決這些生效的不合理的健康險條款的問題，希望監(jiān)管部門作一個統(tǒng)一的規(guī)范，而勿使這些問題繼續(xù)困擾被保險人。
注：本文原載＜新聞晚報＞二００六年九月二十五日 保險周刊 |
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