重大疾病險是用來以防萬一的。投保人一邊投保，一邊還心里念叨著千萬別輪到自己。可是，隨著百姓生活的普遍改善，醫療事業的進步，人的預期壽命越來越長，相關的重大疾病也越來越成為人們生命健康的主要威脅。于是為了在一旦患了重大疾病后，能夠及時得到經濟上的補償，保險公司的重大疾病商業保險也越來越受到人們的青睞。但由于在疾病和承保責任范圍界定上的專業性和復雜性，由重大疾病引發的爭議也逐漸增多———
用電燒方式治療肝腫瘤算不算外科手術？癌癥患者治療時沒進手術室算不算進行了手術？保險公司認為不算手術，拒絕理賠；但法官認為這是廣義上的手術，判保險公司要理賠。
張先生在1995年向某人壽保險公司投保癌癥險，按照保險合同的約定：因癌癥或癌癥引起之并發癥，經醫師確診須接受外科手術者，每次可申請手術
醫療保險八千元。
此后，張先生不幸罹患肝癌，并先后到
醫院陸續接受了五次“肝腫瘤電燒手術”。若按照保險合同的約定，張先生每次均可申請手術醫療保險，保險公司應理賠保險金共計四萬元，但張先生卻只拿到兩萬多元的醫療保險金，并且每次張先生申請理賠時，都需要按照保險公司的要求，簽定同意書承認“該手術不符合手術給付約定，保險公司是從寬認定給的慰問金，并放棄再行電頻燒灼術的請求權”后，方能拿到部分保險金。要張先生簽署同意書的保險公司認為：1、該手術非經由外科手術切除患部；2、患者并未進入外科手術室3、也未由外科醫師治療。因此，張先生的情況與保險合同所指的“外科手術”的限制條件明顯不相符，所以保險公司是通融賠付。
同時，保險公司還認為：按照全民健保支付標準就特約醫院實施手術時，可申報手術費及手術一般材料費，但該手術健保僅給付材料費、技術費，依此再來推斷張先生的狀況，顯然也不是外科手術。
在保險公司理賠了兩萬多元，張先生向法院起訴，要求保險公司理賠其余保險金一萬多元。
鑒于案情專業性強，審理案件的法官也多方請教，又查教育部門的辭典。辭典解釋所謂“外科手術”是指“專業醫生利用各種器械，治療病人各種畸形或外傷的手術”。
法官總結認為：“肝腫瘤電燒手術”系由醫師以超音波引導探針插入腫瘤內部后，以電流燒死癌細胞之治療方式，與“外科切除術”并無不同，其區別在于是以切除或燒灼方式治療腫瘤；兩者均為對身體做侵入性之治療。
最后法官判決保險公司敗訴。法官并指出，保險合同未定義“外科手術”是導致糾紛產生的原因，經向大學學術機構查詢“手術”定義，認為“肝腫瘤電燒手術”屬廣義之手術。法官進而認為：患者請領保險金時雖曾簽定同意書，承認“該手術并不合手術給付約定，先前是公司從寬認定給的慰問金，并放棄再行電頻燒灼術的請求權”；但此同意書對患者不公平，在法律上應屬無效。該手術屬承保范圍，保險公司要再理賠未給付的保險金一萬多元。
正如筆者在上期保險周刊《重疾險引出法律碰撞》一文指出的那樣：按理說重大疾病保險保的就是某一重大疾病，但條款的設計，卻變成了既要求被保險人患某一重大疾病，又要被保險人按指定的方法檢查、按指定的方法進行手術，附加了特定條件的制約。問題是，隨著醫學的進步，無論是檢驗方法，還是手術方法都在改進，可是重大疾病保險的條款、規定卻不與時俱進，還是一以貫之�？磥恚卮蠹膊”ｋU條款需要清理，保險公司需要傾聽專業的醫院和醫生的意見，不然引發爭議時，法院和法官不會僅聽從保險公司的一面之詞，而會認為專業的醫院和醫師的意見更具權威和公信力而予采信。
貝律師
本文原載：新聞晚報 保險周刊 2006年3月20日
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