1998年，李先生與某保險(xiǎn)公司簽訂了重大疾病終身保險(xiǎn)合同。合同第四條第一款規(guī)定的保險(xiǎn)責(zé)任是：被保險(xiǎn)人在本合同生效（或復(fù)效）之日起一百八十日后初次發(fā)生，并經(jīng)本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確切診斷患重大疾病（無(wú)論一種或多種）時(shí)，公司按基本保額的二倍給付重大疾病保險(xiǎn)金。第二十條：重大疾病項(xiàng)規(guī)定為“十種疾病或手術(shù)”，第七項(xiàng)為“重大器官移植手術(shù)（注）”。注釋為：“重大器官移植手術(shù)是指接受心臟、肺臟、肝臟、胰臟、腎臟及骨髓移植。”
合同簽訂后，李先生交納保險(xiǎn)費(fèi)至2003年。當(dāng)年保險(xiǎn)期內(nèi)，李先生因病在某心血管醫(yī)院作了“二尖瓣置換術(shù)、三尖瓣成形術(shù)和左房折疊術(shù)”等三項(xiàng)心臟外科手術(shù)。2003年9月，李先生以心臟部分器官移植為由，向壽險(xiǎn)公司提交了理賠申請(qǐng)。壽險(xiǎn)公司認(rèn)為李先生申請(qǐng)不屬于保險(xiǎn)條款所規(guī)定的重大疾病器官移植的范圍，因此，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，并作出了拒賠通知。李先生不服，向人民法院起訴。
一審法院經(jīng)審理認(rèn)為：保險(xiǎn)合同第二十條第七項(xiàng)及注釋，并未明確列出心臟移植的排他項(xiàng)目，合同簽訂時(shí)保險(xiǎn)公司亦未向李先生告知心臟移植的確切定義，造成雙方對(duì)合同理解上的不同，引起本案糾紛產(chǎn)生。由于合同為格式文本，故應(yīng)當(dāng)采信不利于提供格式條款一方的解釋，被告應(yīng)當(dāng)履行賠付義務(wù)。判決保險(xiǎn)公司給付李先生保險(xiǎn)金等4萬(wàn)余元。
宣判后，保險(xiǎn)公司不服，向上級(jí)人民法院提起上訴認(rèn)為：李先生不能證明自己所做的手術(shù)符合合同約定的重大疾病之一“心臟移植”手術(shù)。李先生所稱對(duì)合同條款理解的爭(zhēng)議并未發(fā)生，是其基于追求不正當(dāng)單方利益而故意制造的“爭(zhēng)議”，故使用何種解釋的問(wèn)題在本案并不發(fā)生，顯然一審法院使用法律不當(dāng)。
二審法院特地了解了其它保險(xiǎn)公司的一些做法，查明：太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司也有終身重大疾病保險(xiǎn)，其保險(xiǎn)條款關(guān)于重大器官移植手術(shù)的釋義為：器官移植是指人與人之間的、器官自捐獻(xiàn)者移植給被保險(xiǎn)人的、一個(gè)或者多個(gè)器官的移植。重要器官移植是指腎臟、肝臟、心臟、肺、胰臟、小腸或骨髓移植。
法院認(rèn)為，關(guān)于重大疾病，保險(xiǎn)公司所提供的格式合同第二十條用釋義的方法將重大疾病名詞解釋列舉為十種疾病或手術(shù)，并又用注釋的方法對(duì)十種重大疾病一一作出再列舉解釋。兩次解釋均采用了列舉的方法，并沒(méi)有概念性解釋。重大疾病有多少種？保險(xiǎn)保多少種？格式保險(xiǎn)合同盡管列舉了數(shù)十種，但顯示的范圍并不十分明顯，重大疾病仍是比較模糊的概念。保險(xiǎn)公司沒(méi)有讓投保人對(duì)重大疾病的認(rèn)識(shí)達(dá)到比較明晰的程度，對(duì)重大疾病的范圍還存在著較大的爭(zhēng)議。
本案雙方爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是二尖瓣置換是否包含在合同約定的器官移植范圍內(nèi)，也就是說(shuō)器官移植是僅指整個(gè)器官移植還是也包括部分器官的置換。現(xiàn)有醫(yī)學(xué)器官移植既有捐獻(xiàn)者移植也有人造器官移植，而器官的部分組織結(jié)構(gòu)置換更加普遍。醫(yī)學(xué)上一般不把部分器官的置換稱為器官移植，但這并不能說(shuō)明對(duì)器官移植的概念沒(méi)有爭(zhēng)議。
通過(guò)太平洋保險(xiǎn)公司關(guān)于器官移植的解釋可以看出，器官移植至少包含整個(gè)器官移植、部分器官移植、組織或細(xì)胞移植等多種情形。這就說(shuō)明器官移植可以作出全部移植或者部分移植等兩種以上解釋。參照不同保險(xiǎn)公司之間關(guān)于器官移植保險(xiǎn)條款的解釋，應(yīng)當(dāng)是判斷對(duì)保險(xiǎn)條款是否存在爭(zhēng)議的較好方法。據(jù)此分析，李先生與壽險(xiǎn)公司之間關(guān)于保險(xiǎn)合同心臟移植的理解持不同見(jiàn)解，應(yīng)當(dāng)確認(rèn)為雙方就心臟移植存在爭(zhēng)議。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十一條規(guī)定，作出有利于被保險(xiǎn)人的解釋，即確定李先生疾病在合同約定的重大疾病范圍內(nèi)，壽險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。最后判決：駁回保險(xiǎn)公司上訴，維持原判。
重大疾病險(xiǎn)中的一些概念有時(shí)太專業(yè)，有時(shí)易誤解，比如爆發(fā)性肝炎和一般傳染性肝炎有何區(qū)別？原位癌和一般的癌癥又有何不同？如果保險(xiǎn)條款不解釋清楚，投保者誤以為凡被傳染了肝炎就屬于爆發(fā)性肝炎的范圍、得了任何癌癥就是得了原位癌，投保自然踴躍了，但索賠的糾紛就會(huì)接踵而來(lái)。投保人固然應(yīng)當(dāng)弄清楚重大疾病的范圍和概念，而從以上案例的審判結(jié)果來(lái)看，保險(xiǎn)公司是否應(yīng)該更加謹(jǐn)慎地避免概念模糊呢？
上海市聯(lián)合律師事務(wù)所 貝政明
文章原載：新聞晚報(bào) 保險(xiǎn)周刊 2005年6月13日
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