自筆者于2002年10月23日在《中國保險報》上發表了《此筆醫療費不適用補償原則》一文以來，經常接到來自各地的電話、郵件，反映投保了相關的住院醫療保險，在遭受意外傷害或者生病住院而發生醫療費用后，保險公司以被保險人有社會醫療保險、其他商業保險或者第三者已經賠償為由，拒絕賠償或拒絕全部賠償被保險人的醫療費用，導致糾紛。保險公司的理由往往是：醫療費用的賠償適用補償原則，你已經獲得了賠償，再從保險公司那里得到雙份賠償，就違背了保險的損失填補原則，也會發生道德風險，因此予以拒賠。
如最近四川的一位王先生將他的遭遇告訴筆者：在今年春節長假期間，他攜子駕車回老家探親，路遇車禍，其子股骨骨折，經當地交警大隊責任認定：對方承擔事故的全部責任。其子在事故發生地醫院治療，共花去醫療費用2萬余元，并由肇事者全部賠償。王先生將所有原始票據交給了交警大隊，交警大隊在票據的復印件上加蓋了公章以證明其真實性。當王先生拿著這些事故證明、費用單據（復印件），依照兒子參加的學生平安保險及附加的意外傷害醫療保險、住院醫療保險條款要求保險公司理賠時，保險公司予以拒賠，其拒賠理由是：被保險人此次住院所發生的醫療費用，全部由某某給付，被保險人實際并未支付醫療費用，故本次申請我公司不能理賠。
保險公司的拒賠，引起了投保人的強烈不滿，并向當地保監局投訴。
這是一起典型的以被保險人已經獲得其他賠償，而依據所謂保險的補償原則為由予以拒賠的案例。
這樣的拒賠在法律上有沒有根據呢？
一、2002年10月修訂后的《保險法》規定，經保監會核定，財產保險公司可以經營短期健康保險業務和意外傷害保險業務。也就是放開了第三領域的經營。但《保險法》仍然將健康、意外保險劃入人身保險的范疇，沒有改變健康和意外保險屬于人身保險的性質。
二、中國《保險法》只有在財產保險一節中有投保人重復保險及保險人比例賠償的規定，而保險人比例賠償是不適用于人身保險的。鑒于人的生命健康無價，古今中外的保險法律都沒有對人身保險的索賠，保險人可以比例賠償的規定。
三、實際上早在1998年，當時的保險監管機關———中國人民銀行已經對這個問題給予了明確的回答，其在《關于醫療費用重復給付問題的答復》中明確：如果在意外傷害醫療保險條款中無關于“被保險人由于遭受第三者傷害，依法應由第三者負賠償責任時，保險人不負給付醫療費責任”之約定，保險人應負給付醫療費的責任。
所幸的是，本案經王先生的據理力爭，最后保險公司按照保險條款的規定，全部賠償了王先生兒子的醫療費用。然而像王先生這樣遭受拒賠的情況幾乎天天發生，本報4月14日馮躍的文章《醫療費不應打折》反映的也是這個問題。
筆者認為，保險人對于保險責任范圍內的保險事故，如果既沒有法律根據又沒有合同根據，是不能依據原則或保險原理拒賠的。如果保險人要拒絕已經獲得其他機構或個人賠償的索賠，那就必須在保險合同中有明確的約定，但是關于這種保險人免責的約定，保險人就有向投保人明確說明的義務，同時也會涉及到原有保險費率的調整。否則，就有悖誠信。
貝政明
本文原載：《國際金融報》 (2004年05月12日 第五版 保險時評)
|
客服電話：0755-21659566 13049846002
微信咨詢：13049846002
粵公網安備 44030502000019號