《保險周刊》編輯部：2001年，我為我的愛人購買了某保險公司的分紅保險和附加住院醫(yī)療險，并連續(xù)交了3年的保費。今年初，我愛人因被查出患糖尿病，住院接受治療。
愛人出院后，我們就向保險公司提出了索賠，并把出院小結(jié)和醫(yī)療費的單據(jù)等交給了保險公司。不幾天，我們收到了拒賠通知書。理由是在出院小結(jié)上醫(yī)生寫道：“患者患糖尿病一年多”，因此，指責(zé)我們在續(xù)保醫(yī)療險時沒有如實告知健康狀況而拒賠。其實這是一個誤解，我們再三向保險公司理賠部門解釋，并向醫(yī)院提出出院小結(jié)上寫的“患病一年多”是實習(xí)醫(yī)師誤寫的，經(jīng)醫(yī)院核查當(dāng)時的病史記錄也確認了這一點，并出具了證明。但保險公司仍然置之不理，稱他們另有證據(jù)，現(xiàn)在不便向我們出示，如果到了法庭上，會見分曉。
我們認為，保險公司拒賠時，如果能出示令人信服的證據(jù)，完全是可以理解和接受的。可現(xiàn)在不明不白，我們又不想打官司，百般無奈，前來咨詢。
讀者：陳欣
陳欣：
根據(jù)你提供的事實，答復(fù)如下：
首先，保險公司根據(jù)出院小結(jié)“患者患糖尿病一年多”的記載給予拒賠，而經(jīng)醫(yī)院重新核查以后，作出了更正，這樣，保險公司拒賠的基礎(chǔ)就不存在了。何況，依據(jù)出院小結(jié)之類的書證就拒賠，應(yīng)相當(dāng)慎重，因為從法律的證據(jù)角度來判斷，這不是原始證據(jù)，具有相當(dāng)?shù)牟淮_定性，如本案最后證實是錯誤的記載，那保險公司理應(yīng)重新考慮理賠的問題。
其次，保險公司以另有證據(jù)為由繼續(xù)拒賠，而不將該證據(jù)向投保人明言、解釋、出示，是一種不光明磊落的行為。試想如果雙方協(xié)商不成，一旦鬧上法庭，將來所有的證據(jù)都需要讓對方質(zhì)證，也不存在證據(jù)對當(dāng)事人保密的問題。
曾經(jīng)有一個案例，保險公司先以保險車輛超載，造成交通事故為由拒賠，被保險人與保險公司交涉無效，便向法院提起訴訟。保險公司又以被保險人擅自將車輛轉(zhuǎn)讓，未書面通知并辦理批改手續(xù)為由進行抗辯。法院雖然最后認定了保險公司的抗辯理由，但認為保險公司在理賠時未能準確行使拒賠權(quán)利，誤導(dǎo)了投保人，違背了合同的附隨義務(wù)和誠信原則。判決保險公司承擔(dān)官司的訴訟費。
因此，在理賠過程中，保險公司應(yīng)當(dāng)本著誠信的原則，向被保險人解釋、出示拒賠的理由和證據(jù)，以理服人，避免訟累。而不是故意刁難、威脅被保險人，導(dǎo)致問題的復(fù)雜化和尖銳化。
建議你繼續(xù)和保險公司協(xié)商或向其上一級部門反映，以求得問題的合理解決。
貝政明 |
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