袁建華
【摘要】我國騙賠案件時有發(fā)生，要減少或杜絕此類事件的發(fā)生，保險人應該做些什么？被保險人應該做些什么？本文通過案件的分析，論述了保險人應進行的反思，闡述了被保險人及其他人應進行的反省。
【關(guān)鍵詞】騙賠 保險人反思 被保險人反思 教訓
一、案情經(jīng)過
被保險人石某是株洲市柴油機廠的離崗女工，2000年6月29日，她在株洲市某醫(yī)院被診斷患有“惡性淋巴瘤”，7月初到湖南醫(yī)科大學附屬二醫(yī)院和湖南省腫瘤醫(yī)院復查，兩家醫(yī)院相繼出具了“何杰金氏病”的切片會診證明。在此以前，也就是1999年9月25日，被保險人在中國人壽保險公司株洲分公司購買康寧定期保險，保險費8400元，保額為20萬，同時投保附加住院醫(yī)療險，保額為5000元。同年11月4日，在太平洋保險公司株洲辦事處購買長期健康醫(yī)療險，保險費2720元，保額為10萬元。
被保險人經(jīng)兩家醫(yī)院確診后，住進了離家較近的一所醫(yī)院，后又被轉(zhuǎn)入株洲市腫瘤醫(yī)院，兩個月后，也就是2000年8月，被保險人分別向中國人壽保險公司株洲分公司和太平洋保險公司株洲辦事處提交了數(shù)額巨大的索賠申請書，索賠金額共計34.5萬元。
兩家保險公司在理賠過程中發(fā)現(xiàn)了許多疑點，于是向公安局報案。公安局經(jīng)過半年的偵察，終于查出了是一樁醫(yī)療保險詐騙案，被保險人石某與株洲市某醫(yī)院病理科醫(yī)師謝某合謀，因而制造的一起假癌癥病例。雖然這樁醫(yī)療保險詐騙案已經(jīng)水落石出，但是，留給人們許多思考，值得保險人和被保險人認真地反思。
二、保險人的反思
反思之一、理賠人員要嚴格按照保險的有關(guān)原則處理索賠 據(jù)了解，被保險人在1997年花了9000元在中國人壽保險公司株洲分公司購買了個人養(yǎng)老保險，并附加重大疾病險。不久，被保險人患乳房小葉增生，在別人的建議下住進了醫(yī)院。出院后不久，便向保險公司提出重大疾病給付要求，令她意想不到的是，保險公司竟然向她支付了1.5萬元的醫(yī)療保險費用。被保險人花去的醫(yī)療費不僅全部得到了補償，反而從中賺了一筆錢。正因為她提出的索賠要求輕而易舉地等到了保險公司的同意，于是便萌發(fā)了在將來采用虛假的重大疾病騙取保險公司保險金的念頭。
從這樁醫(yī)療保險詐騙案的原因分析，“獲利”是被保險人產(chǎn)生了邪念的主要原因，用保險的術(shù)語表達，即被保險人由于從中獲利而誘發(fā)道德風險。大家知道，一般人身保險、年金保險都是定額保險，發(fā)生保險事故或到期時，由保險人按約定保險金額負責給付。而傷害保險、疾病保險中有一部分具有屬于補償保險性質(zhì)，因此不管是在家治療還是住院治療所發(fā)生的實際醫(yī)療費用就不完全按定額給付，而是按實際醫(yī)療費用由保險公司負責給付，但最高不得超過約定的保險金額，也就是說，不能使被保險人因醫(yī)療保險金的給付而得到額外利益。
如果保險公司支付給被保險人的費用等于或約等于實際醫(yī)療費用，而不是超過約定的保險金額，那么從這位離崗女工的情況來看，我們認為她不可能誘發(fā)道德風險。正因為保險公司的賠付遠遠超過了她實際住院費用，才導致她鋌而走險，干起違法的勾當。這說明保險公司自身在理賠工作中出現(xiàn)了疏忽或者說出現(xiàn)了漏洞。
反思之二、理賠人員在處理索賠或給付時，要嚴格把關(guān) 保險理賠是指保險人與被保險人雙方約定的保險標的發(fā)生保險責任事故時，保險人根據(jù)出險情況進行實地調(diào)查，確定保險責任和賠償金額。理賠工作是一件政策性、技術(shù)性較強的工作。理賠人員在處理索賠和給付時，必須嚴格遵守保險合同條款，不折不扣地承擔經(jīng)濟補償義務。該賠的、該給付的，不管數(shù)額有多大，堅決按照章程準確、及時地賠付或給付。不屬于保險責任范圍的損失，理賠人員一定要堅持原則，拒絕賠付，做到鐵面無私。不能多賠的堅決不能多賠。否則，會使一些投保人或被保險人錯誤地認為，反正保險公司有的是錢，騙一兩次也無妨，他們不知道保險公司的錢實際上來自投保人或被保險人繳納的保險費，大量的、過多的賠付會使保險公司經(jīng)營發(fā)生困難，或出現(xiàn)虧損，甚至像國外的一些保險公司一樣，有倒閉的可能。實際上損害了大多數(shù)被保險人的利益。
反思之三、理賠人員應加強保險理論的學習 理賠人員是否能準確無誤地履行賠付或給付，除了上面所提到的要堅持原則、嚴格把關(guān)外，還必須加強保險理論的學習，掌握保險賠償?shù)挠嘘P(guān)原則，按照保險賠償?shù)脑瓌t處理賠案。按照賠償原則處理索賠是每一個理賠工作者應該把握的尺度，應作為賠付的標準來衡量賠付的多少。在財產(chǎn)保險中，應掌握以下二點：
首先，保險人的賠償金額以不超過實際損失為限。當保險標的受損后，保險人要對遭受的實際損失給予經(jīng)濟補償，使被保險人在經(jīng)濟上能恢復到事故發(fā)生前的狀態(tài)。如果賠償過少，不能充分補償被保險人所遭受的損失。如果賠多了會使被保險人為貪圖賠款而發(fā)生道德風險。其次，保險人的賠償金額以不超過保險金額為限。這是因為保險金額是保險人賠償?shù)淖罡呦揞~，被保險人受到的損失所獲得的經(jīng)濟補償只能等于或低于保險金額，而不能超過保險金額，這一點務必在賠付過程中不折不扣地貫徹執(zhí)行。同樣，在人壽保險中，傷害保險和疾病險也應該按實際醫(yī)療費用給予賠付，但最高不得超過約定的保險金額。
三、被保險人的反思
反思之一、騙賠是一種詐騙行為，而詐騙行為屬于犯罪行為 中華人民共和國《刑法》第198條作了明確的規(guī)定：“保險欺詐罪是投保人、被保險人或者受益人故意虛構(gòu)保險標的，或者對發(fā)生的保險事故編造虛假的原因或者夸大損失程度，或者編造未發(fā)生的保險事故，或者故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病，騙取保險金，數(shù)額較大的行為”。《中華人民共和國保險法》第131條也明文規(guī)定：“投保人、被保險人或者受益人有下列行為之一，進行保險欺詐活動，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：(一)投保人故意虛構(gòu)保險標的，騙取保險金的；(二)未發(fā)生保險事故而謊稱發(fā)生保險事故，騙取保險金的；(三)故意造成財產(chǎn)損失的保險事故，騙取保險金的；(四)故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病等人身保險事故，騙取保險金的；(五)偽造、變造與保險事故有關(guān)的證明、資料和其他證據(jù)，或者指使、唆使、收買他人提供虛假證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險金的。有前款所列行為之一，情節(jié)輕微，不構(gòu)成犯罪的，依照國家有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。”
既然騙賠是一種詐騙行為，屬于違法行為，那么投保人或被保險人采取欺騙的手段騙取保險金就要負法律責任，甚至要追求刑事責任。如本案中的被保險人和合謀醫(yī)生于2002年8月25日被株洲市中級人民法院分別判處有期徒刑兩年，緩期兩年零六個月，并處罰金2萬元和有期徒刑一年，緩期三年，并處罰金1萬元的終審決定。類似這樣的例子還有不少：如2002年7月17日，武漢市中級人民法院對武漢最大的騙賠大案進行了終審判決：編造保險事故，騙取保險金的丁立專、楊忠祥等8名罪犯分別以保險詐騙罪被判處15年以下的有期徒刑，并分別被處罰金。同一天，北京市兩名涉嫌詐騙保險費的被告人也被指控聯(lián)手偽造交通事故、騙取保險公司保險金25萬元，他們同樣也受到了法律的懲罰。
反思之二、投保人或被保險人不要受利益驅(qū)使而失信于保險公司 保險人與投保人或被保險人簽訂的保險合同是最大誠信合同，既然是誠信合同彼此應該相互信任，應該實事求實。保險標的出了險，如果屬于保險責任范圍，要求保險公司賠付是理的當然的，而且保險人也一定采取積極的態(tài)度，準確、迅速地進行賠付，使被保險人的合法權(quán)益得到有效保障。但是如果想利用騙賠發(fā)不義之財，是不得人心的，也是徒勞的，千萬不要有僥幸心理。俗話說得好：紙是包不住火的；若要人不知，除非己莫為。騙賠最終的結(jié)果是搬起石頭砸自己的腳。
作者簡介：袁建華，碩士，副教授，廣東金融學院保險系
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