保險欺詐是指為了獲得不義之財，有預謀的進行保險欺詐活動。欺詐者大多是投保人、保單持有人、第三者索賠人、或向索賠人提供理賠服務的保險專業人士。此外，保險代理人和保險公司職員也有可能與被保險人相互勾結，實施保險欺詐。最常見的保險欺詐包括虛報、夸大實際索賠金額、在投保時，說假話、提交根本不發生的傷害或損害索賠、編造保險事故等等。
保險欺詐可分為“硬”保險欺詐和“軟”保險欺詐兩種。“硬”保險欺詐是指欺詐者在保單承保的范圍之內，故意地編造或制造一起保險事故，如傷害、盜竊、縱火、或其他種類的損失。“軟”保險欺詐，有時稱之為機會欺詐，是指保單持有人或索賠人夸大合法的索賠。比如，當投保人投保時，向保險人提供虛假的信息，以利于他們的要求。比如降低保險費、或增加投保被保險人接受的可能性。有的投保人少報汽車運行的公里數，誤報汽車有車庫。當投保健康保險時，沒有提供準確的醫療史。當雇主為雇員投保時，偽造雇員人數、勞工補償保險的工人工作的特征等。總之，種類繁多，保險公司防不勝防。在各類保險種類的保險欺詐中，健康保險排在第一位，其次是財產保險（見下表）。
2000年美國保險欺詐統計
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種 類 |
金 額 |
百 分 比 |
總 計 |
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健康保險 |
614億美元 |
64％ |
961億美元 |
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財產保險 |
224億美元 |
23％ |
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人壽保險 |
118億美元 |
12％ |
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殘疾保險 |
5億美元 |
1％ |
據美國保險信息學院估計，2002年財產保險發生的欺詐使保險人損失310億美元，各種各樣的保險欺詐總金額（包括人壽保險和健康保險）估計每年在850億美元到1200億美元之間。美國保險犯罪局估計，保險欺詐使每個家庭每年平均增加200-300美元的保險費。美國大多數州把保險欺詐定性為嚴重的犯罪，并為那些舉報保險欺詐的人提供保護。
保護法令將保護舉報保險欺詐的人或保險公司免于刑事或民事訴訟。美國的大多數州已經頒布了這些法律。
保險欺詐局是州法律執行機構，大多數建立在各州保險署之中。當調查者接到保險欺詐報告后，開始進行調查。美國大多數州已經建立了保險欺詐局。強制的保險人欺詐計劃要求保險公司建立一個反欺詐的綱要，有時還要求設立特別的調查機關，以識別欺詐的作案手段。但只有18個司法部門要求保險人建立反欺詐綱要。強制的照片檢查法要求保險人或他們的代理人對每一臺所保車輛進行拍照，以防止不存在的車輛進行投保，并以此報告車輛被盜，騙取保險賠償金。
作者單位：廣東金融學院保險系 |
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