--與《查房你不在 保險就拒賠》一該文編者記者的商榷
李倫剛
（太平洋人壽內江中心支公司 四川內江641000）
華西都市報2003年10月29日登載《查房你不在 保險就拒賠》（以下簡稱《查》文）的采訪文章并加了編者按，文中稱：被保險人住院后，如果保險公司"查房"發現被保險人不在，保險公司就拒絕賠償，文章對此提出質疑，并認為保險業"查房"涉嫌侵犯住院客戶的隱私權。筆者認為上述觀點是對保險業的片面理解而得出的有失偏頗的結論，有損保險業的聲譽，故難以茍同，現就個人觀點并與編者記者商榷。
一、保險購銷合同是在平等、自愿和最大誠信原則下簽訂的合同
保險合同是自愿合同，合同雙方的法律地位平等，投保人有權自主決定投保，保險公司有權自主決定承保，并不得以任何方式強制對方訂立保險合同。為了信守最大誠信原則，確保投保人的知情權，避免誤導客戶，在訂立保險合同時保險公司采取了相應措施，保證投保人投保時權益的實現。第一、各保險公司在投保單顯著位置印制了《投保須知》，告知客戶在投保時享受的權益，提請注意投保事項；在投保單客戶聲明欄載明：本人向貴公司申請投保上述保險，對《投保須知》、本保險的合同條款、費率、責任免除事項、退保規定、保險費墊繳規定及未成年人累積身故保險金額限制均已了解并同意遵守。投保人、被保險人仔細閱讀明確無誤后，在簽名欄簽名以示確認。
第二、保險公司簽發保險單后，還隨保險單向客戶發送《客產權益保障確認書》，《客產權益保障確認書》有如下內容： 1、本公司業務員應當向您詳細說明"投保須知"、"健康及財務告知"及投保單的其他各項內容。2、本公司業務員應當向您詳細解釋了保險合同中的"保險責任條款"、"理賠""給付"、"續期繳費"，特別是"責任免除條款"、"猶豫期條款"及"合同解釋"的內容。3、本公司業務員應當向您說明您在保險合同中所享有的各項權利及承擔的各項義務。投保單系投保人及被保險人本人親筆簽名，并確認投保單上的各項告知均真實、有效，若投保單上被保險人簽名非本人簽名，以本確認書親筆簽名為準。我已充分了解并且完全認同保險合同組成部分的所有內容，并愿意享有保險合同規定的各項權利同時履行合同規定的義務。投保人和對保險單，確認知悉上述內容后，在行簽收。
第三、《客產權益保障確認書》返回公司后，保險公司還要對客戶進行電話回訪。再次確認客戶是否知悉投保權益。若有疑問，可及時得到解決。
第四、若客戶對已經簽訂的保險合同不滿意，按照條款規定投保人在簽收保險單之日起10日內，可以申請解除合同，扣除體檢費及10元工本費后全額退還保險費。
由此可見，以上四個環節，都特別提請投保人注意投保事項，保證了客戶自愿投保權益的實現。
二、保險合同雙方都有遵守并履行合同的義務，履行合同約定的義務，是享受合同權利的前提
保險合同是時雙務合同，對合同雙方都有約束力。合同的權利義務是對等的，只有履行了合同約定的義務，才能享受合同約定的權利。對投保人、被保險人、受益人一方而言，履行了合同約定的義務，是活得保險金給付的前提。《查》文中提及的保險公司《個人住院費用醫療保險條款》、《個人住院補貼醫療保險條款》及《附加終身住院補貼醫療保險條款》中，對被保險人住院和住院天數都有明確的約定，住院是指被保險人因疾病或意外傷害而入住醫院的正式病房進行治療，并辦理正規的入出院手續，不包括入住門診觀察室、家庭病床、其他掛床住院及不合理住院；實際住院天數是指被保險人因疾病或意外傷害住醫院的天數（24小時住院的累計天數，但不包括被保險人在住醫院期間擅自離院的天數）。作為已經簽訂合同的一方，投保人、被保險人或受益人是應當知道的。
同時，醫院有關住院規定中均有住院期間不得外出，病情允許的情況下，病人可在院內散步，活動范圍僅限于本院病區。如遇特殊情況，須向經治醫生（值班醫生）或護士長請假，經允許后方可外出，并按時返院，不得在外住宿。違者按自動出院處理。
《查》文中的客戶說"……醫院條件又有限,每天她只好回家去洗澡。……為了能夠報賬,我只好熬著40攝氏度的高溫不敢回家,這和坐牢有什么區別?"以及"孩子才2歲,……，因為醫院環境不好,只好每天早上帶孩子去醫院輸液,下午就帶孩子回家，……，保險公司說住院賠付,是指24小時都要住在醫院才賠,有這樣的道理嗎?"這種說法和做法都是對保險合同約定和醫院住院規定的漠視。保險合同是建立雙方權利義務關系的基礎，客戶既然簽定了保險合同，就應當按照合同約定行事，否則就是違約，就應當承擔違約責任--被保險公司拒賠或其他違約責任。保險公司住院賠付的前提是符合合同約定和醫院相關規定的嚴格住院，險種的保費厘定也建立在嚴格住院的基礎上；病人既然在醫院住院，就應當遵守住院相關規定，而不能以住院條件差而擅自離院。當然，考慮到被保險人住院可能遇到的特殊情況，保險條款只將被保險人擅自離院規定為免責，而對按住院規定程序經醫生或護士同意的離院，則不在此列。因此，保險公司對文中涉及的客戶部分拒賠是符合合同約定的。被保險人、受益人不能脫離保險合同的約定，片面主觀理解合同的權利，提出不符合合同的約定的索賠要求。其他任何人，如果脫離保險合同進行評價，只會得出有失偏頗的錯誤結論，損害有關各方的利益。
三、保險人到保險事故現場進行勘查符合法律法規和合同約定，是由履行保險金給付義務的前提
《保險法》第五十二條規定"人身保險合同是以人的壽命和身體為保險標的保險合同。"被保險人的壽命和身體是作為保險合同的標的，即成為保險公司管理的風險，保險標的發生事故后，保險人接到街道保險事故通知后，應當到事故現場對事故性質、原因進行勘查，取得相應的證據，以判定是否屬于保險責任，并為履行保險金給付義務做準備，如果保險人不對事故現場做必需的調查了解，就給付或者拒絕給付保險金，是不可想象的，也是不公平的。所以保險人查勘保險事故是履行保險金給付義務必須的合理的前提。
《保險法》對保險事故的理賠作了相應規定，保險條款中有關保險事故通知也有約定，即：投保人、被保險人應于被保險人入院之日起5日內通知保險人。否則，由于遲延通知導致必要的證據喪失或事故性質、原因無法認定的，保險人不承擔保險金給付責任。由于遲延通知導致需要增加的勘查和檢驗等項費用，才能確定原因或事故性質的，保險人由此增加的額外勘查和檢驗等項費用應從所給付的保險金中扣除。但因不可抗力導致的遲延除外。此外，在投保單上，投保人、被保險人均已經授權保險人可以查閱了解病史資料。
可見，保險公司工作人員到病房進行探視、慰問被保險人和勘查事故是完全有法有據的。《查》文中說"《保險法》未規定保險公司享有調查權和檢查權。……，各保險公司承辦的涉及醫院醫療保險的合同,也未約定被保險人自愿接受某些方面的調查檢查。所以,這種"查房"也無合同約定。" 是有失偏頗的。而編者說成"漠視消費者權利的典型例子--保險公司涉嫌侵犯住院客戶的隱私權"更是不能成立的。
四、有關保險業的報道應當符合新聞主管部門的要求，形成有利于保險業發展的輿論環境
今年的六月三十日中國保監會轉發了中宣部新聞局刊發《有關保險業的批評報道要客觀真實避免炒作》一文，文中指出，保險業是經營風險的特殊行業，其專業性、技術性較強。隨著社會保障體制的改革，保險業與廣大人民群眾的聯系越來越密切，如果對新聞報道把關不嚴，極易產生不良社會影響，甚至出現金融風險，影響社會穩定。最近，個別媒體在對保險業的宣傳報道中，曲解有關保險監管政策規定，對個別保險企業和產品問題進行以偏概全、斷章取義、有悖事實的報道或進行惡意炒作，造成了惡劣的社會影響。文中要求，在對保險業的宣傳中，新聞單位要對有關情況認真核實，決不能道聽途說，以偏概全，斷章取義，以訛傳訛；要嚴格按照保險監管部門的有關政策進行報道，不要隨意炒作，以免誘發行業危機，影響金融秩序；要加強與保險監督機構的溝通，對涉及政策法規、行業、機構、產品等方面的批評報道，要征求有關部門意見。
十六屆三中全會中共中央關于完善社會主義市場經濟體制若干問題的決定對保險業的發展給予了極大的期望，全文有18處提及保險，其中一半以上涉及商業保險。最近，四川省政府提出《關于加快四川保險業發展的意見》，要求為四川保險業的快速發展積極創造良好的外部環境。而營造保險業發展的良好環境，不僅是保險行業，也是全社會共同的責任，這包括新聞媒體對保險業客觀公正的宣傳報道，形成有利于保險業發展的輿論環境。
《保險市場動態》2003年11期 |
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