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患病的被保險(xiǎn)人出事故保險(xiǎn)公司能否免責(zé)

[作者：沙銀華　　　時(shí)間：2006-12-17 23:12:32]

事實(shí)概要

　　Ａ(訴訟外)和Ｙ（損害保險(xiǎn)公司，被告）之間，簽訂了家庭用汽車保險(xiǎn)綜合保險(xiǎn)（ＳＡＰ）合同。其中，自損事故的保險(xiǎn)金為１，５００萬日元，車上人員意外傷害保險(xiǎn)金為５００萬日元。

　　Ａ在簽訂保險(xiǎn)合同后不久，保險(xiǎn)事故發(fā)生之前，曾經(jīng)連續(xù)幾天加班加點(diǎn)。事故發(fā)生的當(dāng)天，他啟動(dòng)車輛后就直接沖上了人行道，滑行了２０多米與電線桿相撞。Ａ當(dāng)場(chǎng)昏迷，被救護(hù)車送到急救病房后，于事故發(fā)生后的第二天搶救無效死亡。

　　Ａ的法定繼承人Ｘ１－Ｘ４（原告，以下稱“Ｘ等”）遂向Ｙ請(qǐng)求，自損事故的死亡保險(xiǎn)金１，５００萬日元，車上人員意外傷害死亡保險(xiǎn)金５００萬日元，合計(jì)２０００萬日元。

　　Ｙ拒絕給付上述兩項(xiàng)保險(xiǎn)金。其拒絕的理由是，第一，Ａ在生前患有肝功能低下，心臟功能不全，低血糖等癥，在搶救過程中，因上述病因而死亡，不是死于意外的傷害。因此，與保險(xiǎn)事故無關(guān)。

　　第二，在事故發(fā)生之前，Ａ加班加點(diǎn)過度，以致在駕駛車輛的過程中出現(xiàn)昏睡現(xiàn)象導(dǎo)致出險(xiǎn)。根據(jù)ＳＡＰ保險(xiǎn)條款的規(guī)定，“在非正常駕駛狀態(tài)下”或“可能無法正常駕駛狀態(tài)下”發(fā)生事故，保險(xiǎn)公司可以免責(zé)。而在傷害保險(xiǎn)中規(guī)定的保險(xiǎn)事故必須具備３個(gè)條件：外來性、偶然性和激烈性。Ａ的死亡并非外來原因造成，因此，Ｙ拒絕給付兩項(xiàng)死亡保險(xiǎn)金。

　　Ｘ等不服，向大阪地方法院提起訴訟。

　　法院在審理之后，認(rèn)定Ｙ具有五成的保險(xiǎn)責(zé)任，判Ｙ向Ｘ等支付１０００萬日元的保險(xiǎn)金。

　　法院判決

　　第一，根據(jù)醫(yī)生的臨床判斷，Ａ的死因是由于受到外來沖擊，引起外傷，產(chǎn)生了氣胸，再加上Ａ原來患有低血糖等癥，并發(fā)了心臟功能不全而導(dǎo)致死亡。因此，Ａ的死亡與交通事故有相當(dāng)大的因果關(guān)系。但是，由于Ａ本身患有肝、心臟功能低下、不全等疾病，造成本身的抵抗力下降，從臨床醫(yī)學(xué)角度亦可推測(cè)為造成死亡原因之一。為此，根據(jù)上述理由，法院認(rèn)定Ａ死亡的原因中，交通事故原因占五成，保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)５０％的責(zé)任，應(yīng)該向原告給付２０００萬日元的５０％，為１０００萬日元。

　　第二，關(guān)于被告Ｙ所主張的，Ａ在事故當(dāng)時(shí)處在“可能無法正常駕駛狀態(tài)下”，適用保險(xiǎn)條款的免責(zé)規(guī)定，法院認(rèn)為，在事故發(fā)生的當(dāng)時(shí)，Ａ的身體狀況如何，在沒有充足證據(jù)的情況下，無法正確把握，無法認(rèn)定Ａ在發(fā)生事故時(shí)處在昏睡狀態(tài)下。因此，對(duì)Ｙ的該主張不予支持。

　　第三，關(guān)于本案保險(xiǎn)事故是否具備外來性的要件，法院認(rèn)為，保險(xiǎn)事故是否出于過失而造成，無法下定論。因?yàn)椋猎诎l(fā)生事故之前在正常工作。至于保險(xiǎn)事故是否出自Ａ所患的疾病，是否由內(nèi)因引起，法院認(rèn)為無法認(rèn)定不予采納。

　　本案評(píng)釋

　　一，雙方爭(zhēng)論的焦點(diǎn)

　　本案雙方爭(zhēng)論的焦點(diǎn)集中在３個(gè)方面。第一，Ａ在事故當(dāng)時(shí)是否處在無法正常駕駛車輛的狀態(tài)？第二，本案保險(xiǎn)事故是否有外來性？第三，Ａ的死亡與交通事故之間是否有因果關(guān)系？

　　二，對(duì)本案的評(píng)釋

　　＊是否適用免責(zé)條款

　　關(guān)于Ａ在事故當(dāng)時(shí)是否處在無法正常駕駛車輛的狀態(tài)，Ｙ所能提供的事實(shí)是，Ａ在事故發(fā)生的前幾天加班加點(diǎn)處在極度疲勞之中，因此，事故當(dāng)時(shí)，Ａ實(shí)際上處在無法正常駕駛車輛的狀態(tài)之中，致使汽車在啟動(dòng)之后直接沖上了人行道。問題是，這個(gè)主張缺乏有力的證據(jù)證明，因此，法院無法采納屬于預(yù)料之中。由于證據(jù)不足，在Ａ的實(shí)際狀態(tài)無法正確把握的情況下，無法適用保險(xiǎn)條款中的免責(zé)規(guī)定，這個(gè)判斷是正確的。

　　＊是否具備外來性要件

　　構(gòu)成意外傷害保險(xiǎn)事故必須具備３個(gè)要件，就是外來性、偶然性和激烈性，缺一不可。Ｙ主張本案中的事故不屬于保險(xiǎn)事故，缺乏外來性要件。Ａ在啟動(dòng)汽車之后，直接沖上人行道，滑行了２０多米與電線桿相撞，發(fā)生了本案的事故。從表象上看，很容易得出Ａ處在無法正常駕駛的狀態(tài)，有可能是身體內(nèi)部的勞累或疾病引發(fā)的。因此，Ｙ認(rèn)為，構(gòu)成這起事故的原因不是外部因素，而是來自于內(nèi)部的原因。問題是，這僅僅是推定而已，在沒有十分有力的證據(jù)證明的情況下，無法斷定該事故沒有外來因素。

　　＊事故與疾病之間的競(jìng)合關(guān)系

　　在日本，汽車保險(xiǎn)分為兩大類，汽車賠償責(zé)任保險(xiǎn)和任意汽車保險(xiǎn)。汽車賠償責(zé)任保險(xiǎn)是屬于強(qiáng)制性保險(xiǎn)，也稱之為法定保險(xiǎn)。而任意汽車保險(xiǎn)則對(duì)責(zé)任保險(xiǎn)所無法涉及到的領(lǐng)域進(jìn)行承保，但并非強(qiáng)制而是任意加入的保險(xiǎn)。

　　如果被保險(xiǎn)人在駕駛汽車的過程中發(fā)生了自己撞上建筑物等交通事故，或發(fā)生應(yīng)該由自己承擔(dān)１００％責(zé)任的事故（不發(fā)生對(duì)第三者責(zé)任）的情況下，汽車賠償責(zé)任保險(xiǎn)以及任意保險(xiǎn)中的對(duì)人保險(xiǎn)部分（這是在汽車賠償責(zé)任保險(xiǎn)的限額之上增加的部分）是不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的。這種情況只有任意保險(xiǎn)中的自損事故保險(xiǎn)，車上人員傷害保險(xiǎn)以及人身傷害補(bǔ)償保險(xiǎn)才能補(bǔ)償該種情況下的損失。

　　人身傷害補(bǔ)償保險(xiǎn)是按照實(shí)際損失進(jìn)行補(bǔ)償，不屬于定額保險(xiǎn)。而自損事故保險(xiǎn)，車上人員傷害保險(xiǎn)是定額保險(xiǎn)。所謂定額保險(xiǎn)就是投保人在投保時(shí)，和保險(xiǎn)人（保險(xiǎn)公司）約定最高給付金額，也就是保險(xiǎn)金額。自損事故保險(xiǎn)，車上人員傷害保險(xiǎn)都是屬于傷害保險(xiǎn)類，不是責(zé)任保險(xiǎn)的范疇。

　　在保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中，往往會(huì)出現(xiàn)各種類型的競(jìng)合問題。從日本保險(xiǎn)判例中，可以將這種競(jìng)合歸納為以下幾種情況。

　　第一種，被保險(xiǎn)人因疾病發(fā)作，以此為起因引發(fā)事故，導(dǎo)致死亡。例如，被保險(xiǎn)人因癲癇發(fā)作摔倒時(shí)，頭部撞在石頭上而死亡等；

　　第二種，被保險(xiǎn)人在事故發(fā)生后，引發(fā)了其他疾病，導(dǎo)致死亡。例如，事故中受傷后，引起破傷風(fēng)而死亡，或事故發(fā)生后，被保險(xiǎn)人因精神受到打擊引發(fā)心功能不全而死亡等；

　　第三種，被保險(xiǎn)人在事故中受傷后，引發(fā)既往癥的并發(fā)，導(dǎo)致死亡。例如，被保險(xiǎn)人在交通事故中頭部受傷后，引起既往癥糖尿病的并發(fā)而導(dǎo)致死亡等情況。

　　第四種，被保險(xiǎn)人的直接死因是事故引起的還是疾病引起的，無法查明。例如，被保險(xiǎn)人在交通事故之后，到底是死于事故的傷害還是死于心肌梗塞，無法查明等情況。

　　針對(duì)上述４種情況，在日本的判例中，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)或者不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，根據(jù)事實(shí)的不同，判決的結(jié)論也有所不同。與上述類型有關(guān)的判例，幾乎都是在保險(xiǎn)公司“有責(zé)”或“無責(zé)”中進(jìn)行選擇，多數(shù)的判斷結(jié)論不是“有責(zé)”，就是“無責(zé)”，沒有第３種選擇。

　　但是，本案并沒有停留在簡(jiǎn)單的兩者擇一的做法上，而是根據(jù)事實(shí)，采用了事故與疾病競(jìng)合的方式，以對(duì)事故承擔(dān)部分責(zé)任的方式，決定保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任的比例。其理論根據(jù)來源于比例因果關(guān)系的理論。該理論認(rèn)為，原因與結(jié)果之間，不一定是１００％有因果關(guān)系，或沒有因果關(guān)系，而在現(xiàn)實(shí)生活中，許多事實(shí)關(guān)系中的原因和結(jié)果之間，存在一定的因果關(guān)系，但不是全部的，而是相當(dāng)部分的因果關(guān)系。根據(jù)該理論，推導(dǎo)出因果之間的關(guān)系，可以用一定的比例來衡量，也就是說存在一定的比例關(guān)系。１９８７年，名古屋高等法院曾經(jīng)判決這樣一個(gè)案例：某被保險(xiǎn)人在高速公路上駕駛汽車時(shí)，因輕度腦出血引起手的麻痹，導(dǎo)致交通事故發(fā)生，被保險(xiǎn)人在事故后，因腦大量出血而死亡，判保險(xiǎn)公司承擔(dān)１０％的保險(xiǎn)責(zé)任。因此，保險(xiǎn)公司支付了１０％的死亡保險(xiǎn)金。

　　法院對(duì)本案中關(guān)于因果關(guān)系爭(zhēng)論的焦點(diǎn)所做出的判斷，基本上是運(yùn)用了上述的因果關(guān)系的理論而進(jìn)行的。當(dāng)被保險(xiǎn)人的死因在缺少證據(jù)證明，無法十分準(zhǔn)確地把握的情況下，運(yùn)用相當(dāng)因果關(guān)系的原理來進(jìn)行判斷，從而對(duì)事故和疾病的競(jìng)合關(guān)系做出比較符合事實(shí)，也比較符合保險(xiǎn)實(shí)務(wù)的判斷。筆者是非常贊同的。

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