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重大疾病保險理應表里如一
[作者:沙銀華    時間:2006-12-17 23:04:35]

前些日子,“重大疾病保險”遭到了消費者的質疑,引起監管部門的極大重視,發文提醒保險公司不要忽視消費者的利益。

  后又得知,南方消費者提起的對“重大疾病保險”條款質疑的非保險事故訴訟案件,原告同保險公司達成和解。

  上述消費者質疑“重大疾病保險”的連環事件,其實已經不是一朝一夕的事情了。

  名不符實

  早在2002年4月,北京某保險公司就曾因“重大疾病保險”引起了理賠糾紛,使得不少投保人對這一險種的保障范圍產生了質疑。“重大疾病保險”保的是治療所需的昂貴醫療費用,還是因這些疾病的后遺癥帶來的財務損失?如果是偏重后者,這種保險的名稱就是名不符實的。

  這里有一個簡單的案例:投保人與某保險公司簽訂了以自己為被保險人,自己為受益人的重大疾病終身保險合同。根據保險公司的資料顯示:“第一,若初次患十種大病之一時,先賠付20萬元,身故時再賠付10萬元;第二,保障的十種重大疾病包括:心臟病、冠狀動脈旁路手術、腦中風、慢性腎衰竭、癌癥、癱瘓、重大器官移植手術、嚴重燒傷、爆發性肝炎、主動脈手術。”

  4年后,投保人突發腦中風,隨即住院,實施了腦開顱排除淤血手術。38天后出院,病情基本上得到控制,無重大后遺癥。投保人請求支付疾病保險金,卻遭保險公司的拒絕。其理由為,投保人的這種情況不符合保險條款上的賠付標準,不能獲得賠償,并且應當繼續支付保險費。

  在該案中,“重大疾病保險”列舉了十種重大疾病為保障對象,腦中風也是其中之一。問題是,分析該保險的條款,我們可以看出,該保險真正的保障對象不是該種疾病本身,而是疾病發生后的6個月,在專家醫生的診斷下,該疾病是否產生后遺癥,且必須是十分嚴重的后遺癥。具體點說,就是患者必須是植物人狀態,或單肢以上機能完全喪失,或兩肢以上運動,或感覺障礙,使得投保人生活無法自理,喪失言語或咀嚼機能時,才能領取到重大疾病保險金。

  以一概全

  根據該保險條款的規定,我們可以清楚地理解為:該保險中“腦中風”的部分,至少不是完整意義上的“重大疾病保險”,而只是疾病保險的其中一部分,應該被稱為“重大后遺癥保險”才準確。案中涉及到保險產品名稱和內容不完全一致的情況,讓消費者產生了誤解和困惑。

  而從消費者投保“重大疾病保險”的消費意識來看,消費者的愿望是在疾病發生的時候,也就是最需要花錢治療疾病的階段,能夠得到保險公司的保險金給付,用來緩解經濟拮據的狀況,以求得迅速治療疾病以免留下后遺癥。當然,在病情已經初步穩定,后遺癥明顯出現之后,患者的經濟也會發生很大的困難,但是,和急需大量的醫療費用相比,保險的保障作用應該首先關照前者,而非后者。

  再回過頭看那樁非保險事故索賠案,消費者從日常的生活經驗以及上述的訴訟糾紛中,體會出“重大疾病保險”的具體條款,不僅在腦中風的給付定義上存在一定的問題,在其他疾病的定義中也存在著某種不合理的因素。因此,消費者必然會拿起法律的武器來自我維權。

  在保險市場上,需方(消費者)歷來屬于“弱勢群體”。對普通消費者而言,保險是一個十分復雜的行業,有些保險條款就像一本“天書”。發生由消費者提起的非保險事故索賠案,一方面說明我國消費者正逐漸成熟,他們開始拿起訴訟的武器維護自己的權益;另一方面,也給了保險公司一個信號,由供方(保險公司)作為強勢群體控制保險市場的局面已經開始松動,需方已開始積極參與市場了。這樣看來,“重大疾病保險”到了應該重新審視的時候了。

  (作者系日本生命基礎研究所中國室室長、主任研究員,中央財經大學兼職教授) 

 
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