器官移植是否屬于重大疾病，保險公司應否賠付保險金？
牟子健律師
近日，河南省某市中級法院審結一起重大疾病終身保險合同糾紛案，判決A壽險公司承擔保險責任，給付李某保險金4萬元。
1998年12月10日，李某與A保險公司簽訂了重大疾病終身保險合同。合同第四條第一款規定的保險責任是：被保險人在本合同生效(或復效)之日起一百八十日后初次發生，并經本保險公司指定或認可的醫療機構確切診斷患重大疾病(無論一種或多種)時，保險公司按基本保額的二倍給付重大疾病保險金。第二十條第七項注7為：“重大器官移植手術指接受心臟、肺臟、肝臟、胰臟、腎臟及骨髓移植。”2003年3月至5月，李某因病在中國醫學科學院某著名心血管醫院作了“二尖瓣置換術、三尖瓣成形術和左房折疊術”等三項心臟外科手術。李某以心臟部分器官移植也應視為心臟移植為由，向A保險公司提交了理賠申請。A保險公司以李某申請不屬保險條款所規定的重大疾病范圍為由，做出拒賠通知。李某不服，起訴至法院。
律師評析：
在保險糾紛案件中，對于保險合同的條款解釋發生爭議是一個主要的原因，所占的比例大約達到30%-40%。
本案也同樣涉及對于保險合同的條款解釋原則的問題。有爭議時，對于保險合同的條款解釋應當遵循下列原則：
1、 文義解釋的原則：對于保險合同的條款適用一般文句通常應盡可能按照文句的表面含義和語法意義進行解釋，雙方有爭議的，以權威性工具書或專家的解釋為準。
2、 意圖解釋的原則：當書面保險合同與當事人口頭約定不一致的，以書面保險合同為準；當書面保險合同以及其他保險憑證與其他合同文件不一致的，以書面保險合同以及其他保險憑證中載明的內容為準；特別約定的條款與保險合同的基本條款不一致的，以特別約定的條款為準；保險合同的條款內容因記載方式和記載先后不一致的，按照批單優于正文，后批注優于先批注，手寫優于打印，加貼批注優于正文批注的原則處理；
3、 專業解釋的原則：保險合同中含有大量的各個行業的術語，除了保險專業術語外，還有法律、醫學、化學、建筑、交通運輸、海事海運等各個行業的術語，對于保險專業術語以及法律專業術語，有立法解釋的，以立法解釋為準，沒有立法解釋的，以司法解釋、行政解釋為準，沒有上述解釋的，以行業慣例和保險行業公會公認的含義解釋；對于某些其他行業的專業術語，應當按照所屬行業和學科的技術標準以及公認的定義進行解釋；
4、 保護被保險人和受益人利益解釋的原則：
保險合同是典型的格式合同，作為保險公司事先擬制的格式合同，其技術和內容的復雜程度，非常人所能理解，保險公司應當針對合同中的免責、限責條款提請投保人、被保險人作特別注意，向投保人、被保險人作明確說明或特別解釋，以便投保人、被保險人在對主要條款，特別是對責任免除條款和限責條款作充分理解后決定是否投保。如果保險公司未作明確說明的，該條款對投保人、被保險人不產生效力。
本案中雙方的爭議焦點是：器官移植是否屬于保險條款所規定的重大疾病范圍？
現在本案中雙方對保險合同的條款有爭議了，則依照《中華人民共和國保險法》第31條規定：“對于保險合同的條款，保險人與投保人、被保險人或者受益人有爭議時，人民法院或者仲裁機關應當作出有利于被保險人和受益人的解釋”，即不利解釋原則。根據此原則，A保險公司構成保險責任，應當履行給付保險金的義務。
這是因為保險合同是一種格式合同，在當事人采用標準格式條款簽訂合同的情況下，提供標準條款的一方往往處于優勢地位，在擬訂保險條款時往往有意識的使保險條款的內容有利于自己一方，并沒有與投保人、被保險人協商就事先印就好的。在這種情況下，另一方的利益應當受到法律的特殊保護，這樣才能有利于維護雙方合同利益的平衡。簽訂保險合同的保險人和被保險人之間，被保險人是處于弱者地位的，從維護公平，保護弱者的目的出發，保險法第31條規定的不利解釋原則是十分有必要的。這也是和《中華人民共和國合同法》第41條：“對格式條款的理解發生爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。” 的規定是一致的。
在這里需要指出的是，不能把“不利解釋原則” 擴大化、絕對化，不能只要出現爭議，一概、一律判斷為保險公司不利、無理，首先應當按照通常的理解予以解釋，在這之上再運用“不利解釋原則”，以保護當事人的合法權益。
本案，律師的意見是一定要認真聽取專家、權威學者的結論，因為，保險醫學和臨床醫學在理論上、性質上、內容上、處理方式上都存在著極大的不同，應當聽取這兩方面學者的意見，并將他們的意見綜合起來下結論，就這個專門性問題由法院委托保險行業公會出具一個結論的函件應當是可取的，也是可行的好辦法。
牟子健律師20060105
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