淺談保險索賠案件中的近因原則
牟子健律師
1995年8月，劉先生投保了某保險公司的分期支取儲蓄終身壽險，附加意外險種。2000年2月15日，他再次投保了同一家公司推出的一份綜合個人意外傷害保險。
3個月不到，劉先生就遭遇了一次意外。一天他趕去見客戶，走得有點著急，在一個拐角處猛地撞到一戶人家向外打開的鐵窗邊緣，右眼被撞傷。一開始他覺得撞傷的地方非常痛，但是依然繼續趕路。過了一會兒眼睛漸漸沒剛才那么疼，劉先生便以為沒事了，第二天也繼續忙著工作，沒有去醫院就診。
2個月后的一天，劉先生驚訝地發現，自己的右眼戴上眼鏡也看不清楚任何東西！無論用了多深度數的鏡片也沒有用處。到了8月份，無可奈何的劉先生只好以右眼失明為由向單位申請進行殘疾證明檢查。一年之后的2001年7月，劉先生拿到了殘疾證。
劉先生認為，自己右眼失明主要是由那一次意外碰撞引起，便拿著有關單證，向保險公司提出壽險豁免申請和意外傷害理賠申請。
保險公司調查之后，對劉先生右眼失明的過程及結果沒有異議，批準了他的壽險豁免保險費申請。但劉先生以他失明原因完全由外傷單獨且直接引起為由，向保險公司提出的意外傷殘索賠申請，保險公司認為難以認同他的說法，作出了拒賠的決定。
保險公司理賠人員與劉先生交流，表示因為劉先生在遇到撞傷事故之前，已經存在雙眼近視的情況，而右眼失明的結果是在撞傷后兩個月才發生，引起失明的“脈絡膜萎縮”癥狀，也可能由于多種誘因所導致。
律師解答：
確定保險賠償責任的一個重要的基本原則之一是“近因原則”，“近因原則”指的是判斷風險事故與保險標的損失之間的因果關系，因此，無論是大陸法系國家還是英美法系國家，都把“近因原則”作為保險實務中處理保險索賠案件所要遵循的重要原則。
保險損失的近因，是指引起保險事故發生的最直接、最有效、起決定性作用是原因，而不是指在時間和空間上最接近的原因，1924年英國上議院宣讀的法官判詞中對近因做了進一步的說明：“近因是指處于支配地位或者起決定性作用是原因，即使在時間上它不是最近的。”
在風險與保險標的的損失關系中，如果近因屬于被保風險，則保險人應當負賠償責任，反之，近因屬于除外風險或未保風險，則保險人就不負賠償責任。
認定近因的關鍵是確定風險因素與損失之間的關系，確定近因的基本方法有兩種：
1、從最初事件出發，按照邏輯推理直到最終損失發生，那么最初事件就是最后一個事件的近因；
2、從最終損失開始，沿系列自后往前推，追溯到最初事件，如沒有中斷，則最初事件就是近因。
認定近因后，緊接著就要確認保險責任，如果是單一的原因造成的事故，則：該原因如果屬于可保風險就賠償，反之，不予賠償；例如：一個人投保了意外傷害保險，他在乘坐飛機時因為空難死亡，那么，飛機失事就是這個人死亡的近因，屬于意外，在保險責任范圍內，保險公司予以理賠。例如：一個家庭投保了火災保險，當家庭成員在修理水管時，操作失誤，造成水管破裂，引發大水將家里的木地板、地毯等名貴家具受損，造成財產損失，水管破裂就是家庭財產損失的近因，查看保險合同中的除外責任，如果水管破裂是除外責任，那么保險公司就不予以理賠；
在實際情況中，造成保險事故的往往是由多種不同時間發生的原因造成的，如果這些原因全部屬于可保風險，當然予以理賠，但是在實際情況中，情況往往非常的復雜，1、如果，前一個原因是可保風險，后一個原因是除外風險，后因是前因的必然結果，那么保險公司就予以理賠；例如：
在風雨雷電交加的夜晚，天空中打雷，閃電擊打電線桿，電線桿被打折了，造成了電線短路，引發火災，大火燒毀了電線桿下面的車庫，致使車庫中的奔馳轎車被燒毀，在上面這一連串的事件中，引起奔馳轎車被燒毀的前因是雷擊，后因是火災，是不是只要有火災，保險公司就應當予以賠償呢？不是的，要看引起奔馳轎車被燒毀的近因是什么？在這個案例中，前因是雷擊，后因是火災，后因是前因的必然結果，因此， 引起奔馳轎車被燒毀的近因是雷擊，查看保險合同中的除外責任，如果雷擊是除外責任，那么保險公司就不予以理賠；反之，予以賠償。
2、如果，前一個原因是除外風險，后一個原因是可保風險，后因是前因的必然結果，那么保險公司就不予以理賠；
例如：一個家庭投保了火災保險，保險合同中的除外責任規定：地震是除外責任，某一天，這個家庭所在的地區發生地震，地震造成市政管線大規模短路，引發市中心燃起大火，火勢蔓延到郊區，把這個家庭的房屋燒毀，那么，在上面這一連串的事件中，引起這個家庭財產損失的前因是地震，后因是火災，后因是前因的必然結果，但前因地震是屬于除外責任的，因此，出現這種情況，保險公司就不予以理賠。
本案中，劉先生右眼失明的結果是在撞傷后兩個月才發生，引起失明的“脈絡膜萎縮”癥狀，可見，他的情況屬于單一原因造成的損害結果，致使“右眼失明”的近因是“撞傷” ，屬于意外，是在保險責任范圍之內的，保險公司應當予以理賠，保險公司認為：“也可能由于多種誘因所導致。”那么，在民事訴訟中，本著“誰主張誰舉證”的舉證原則，保險公司應當拿出充分的證據來證明劉先生右眼失明的結果是（其他的，屬于除外責任的）多種誘因所導致。如果在法庭上，保險公司拿不出充分的證據來證明的話，則應當承擔給付保險金的義務。
牟子健 律師
20050905
Tel：13811934920 Email: mzj611@ sina.com
|
客服電話：0755-21659566 13049846002
微信咨詢：13049846002
粵公網安備 44030502000019號