案例分析《“醫(yī)保”支付后，“商保”該不該再賠》？
作者：牟子健律師
案情：
吳某是一單位職工，其所在單位按照北京市的有關(guān)規(guī)定為他上了三險，含養(yǎng)老、醫(yī)療（即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險）、失業(yè)。后吳某又在A商業(yè)保險公司投保了健康保險，其中重大疾病保額5萬元，住院醫(yī)療保額1萬元，半年后，吳某因闌尾炎住院，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)8000元，其所在單位為他到社保中心報銷后，吳某又到A保險公司要求理賠，被拒絕后訴至法院。“醫(yī)保”支付后，“商保”該不該再賠呢？
要解決是否再次理賠，首先需要了解保險法律行為的一些基礎(chǔ)知識和基本原則，在我國保險分為財產(chǎn)險和人身險，與之相對應(yīng)的是它的2個固有職能：補(bǔ)償損失和經(jīng)濟(jì)給付，也就是《保險法》第2條規(guī)定的關(guān)于保險的定義。與補(bǔ)償損失這一職能相對應(yīng)的一個基本原則是“補(bǔ)償原則”，即：在財產(chǎn)保險合同中（注：包括人身保險中的部分健康保險），當(dāng)被保險人的財產(chǎn)發(fā)生屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故后，通過保險公司的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償手段（賠付、修理、重置）使被保險人恢復(fù)到受災(zāi)前的經(jīng)濟(jì)狀況，被保險人絕對不能因為保險事故遭受損失而獲得額外的收益，且“以保險金額為限、以實(shí)際損失為限、以可保利益為限”。為什么這樣規(guī)定呢？這是為了防止引發(fā)“道德風(fēng)險”，即被保險人為了通過保險公司的賠償獲取額外的、超過原有經(jīng)濟(jì)損失數(shù)額的金錢而故意制造保險事故，構(gòu)成犯罪，進(jìn)而損害社會公共利益，這也是《保險法》第2條為什么將財產(chǎn)險與人身險分別定義的原因。人身保險為什么不適用補(bǔ)償原則呢？因為人的身體、生命是不可估價的，人在購買人壽保險時，不用先估計自己的價值是多少，再決定保險金額。而且以后賠償?shù)姆绞绞牵骸敖o付”，即一次性支付保險賠償金，因此，在人身保險中，不存在超額投保、不足額投保、重復(fù)投保、比例賠付、代位追償?shù)囊?guī)定。
但是，在人身保險中惟獨(dú)有一些例外，那就是在健康保險中的“住院醫(yī)療、意外傷害醫(yī)療、意外傷害殘疾補(bǔ)助、普通醫(yī)療、綜合醫(yī)療、（部分）手術(shù)醫(yī)療”等險種，適用“補(bǔ)償原則”，即：不能重復(fù)報銷、賠付，被保險人不能因為生病、住院、吃藥而獲取額外的收益。在實(shí)際操作中，保險公司在以上險種的條款中除了規(guī)定免賠額、比例賠付以外，還規(guī)定必須提交發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的原始憑證，不能是復(fù)印件，并且這些原始憑證均由保險公司存檔，不再交給患者，患者及其家屬不能也無法再到其所在單位和其他保險公司進(jìn)行理陪。當(dāng)然，在人身保險中的特種疾病險和意外傷害險屬于給付性質(zhì)，不存在不能重復(fù)報銷和賠付的問題，即：被保險人同時在多家保險公司投保后，發(fā)生了屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)事故后，各家保險公司都要一次性賠付保險金。而且在實(shí)際操作中，特種疾病險和意外傷害險的理賠一般只需要醫(yī)院的診斷證明（甚至是復(fù)印件）就可以了，而不用各種明細(xì)的原始單據(jù)。
弄清基本問題后，本案的焦點(diǎn)也就迎刃而解了。本案中的原告除了參加社會保險（即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險），又投保了商業(yè)保險，這兩個沖突嗎？是沖突的，就是當(dāng)本案原告在其所在單位報銷后，如果商業(yè)保險公司再進(jìn)行理陪，他就會因為此次生病住院而獲取了額外的收益，這是不可以的，是違反補(bǔ)償原則的。社會保險雖然不屬于商業(yè)保險的范疇，但他在所屬單位報銷后，醫(yī)療費(fèi)用原始單據(jù)全部要上交，保險公司可以以他缺少必要的單據(jù)而予以拒賠，這在《保險法》第23條是有明文規(guī)定的。假設(shè)，他經(jīng)過確診得的是重大疾病，不管城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險怎樣報銷，報銷多少，都不影響各家商業(yè)保險公司再對他進(jìn)行一次性給付保險金。因為這兩個險種屬于給付性質(zhì)，而不是補(bǔ)償性質(zhì)。
綜上，本律師認(rèn)為此案的原告在得到社保中心的“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險”的報銷后，不能再到商業(yè)保險公司進(jìn)行理賠。
牟子健 律師
2004年9月21日
Tel: 13811934920
Email: mzj611@ sina.com |
客服電話：0755-21659566 13049846002
微信咨詢：13049846002
粵公網(wǎng)安備 44030502000019號