根據(jù)原中國保監(jiān)會于2006年頒布的《健康保險管理辦法》中對于健康保險的定義，健康保險是指保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護(hù)理保險等方式對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險。
經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)的保險公司在實(shí)際經(jīng)營過程中面對諸多不確定的風(fēng)險，同時也在保險條款設(shè)計、費(fèi)率厘定、核保核賠政策等多個方面制定了防范風(fēng)險的操作方法。
今天我們來探討保險公司在健康險產(chǎn)品條款設(shè)計中都會采取了哪些方式防范風(fēng)險：
一、等待期
等待期也稱為觀察期、免責(zé)期。是指從保險合同生效日或最后一次復(fù)效日開始，至保險人具有保險金賠償或給付責(zé)任之日的一段時間。
設(shè)置等待期主要是為了防止消費(fèi)者存在“帶病投保”的情況。在等待期內(nèi)被保險人被確診患有合同約定的疾病及因此疾病導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，但一般會向投保人無息退保險費(fèi)。如果被保險人在等待期內(nèi)因為意外傷害而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用，保險公司應(yīng)承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。
二、免除責(zé)任
保險合同中，保險人在承保風(fēng)險范圍另行約定的不承擔(dān)或者限制承擔(dān)的責(zé)任范圍。保險條款一般采取列舉的方式約定責(zé)任免除，健康保險條款也不例外。設(shè)置責(zé)任免除是為了防止投保人和被保險人的某些故意行為并排除艾滋病、吸食毒品等高風(fēng)險行為。當(dāng)發(fā)生事故后，首先確定是否在保險責(zé)任的方位之內(nèi)，再判斷是否存在責(zé)任免除的情形。若事故在保險責(zé)任范圍內(nèi)，又不存在責(zé)任免除的情形，就可認(rèn)定為保險事故的的發(fā)生。
三、免賠額
免賠額是指保險合同中約定的， 保險人不負(fù)賠償責(zé)任的、由被保險人自行承擔(dān)損失的額度。免賠額的設(shè)置，使保險公司一方面可以消除小額賠付事故給保險公司導(dǎo)致的經(jīng)營成本上升，另一方面還有利于效降低保費(fèi)。同時也可以使得被保險人不會因購買保險而不在乎自身的身體健康。
免賠額又分為絕對免賠和相對免賠。絕對免賠是指保險合同中約定的，當(dāng)損失在約定免賠額以內(nèi)時，保險人不承擔(dān)損失賠償，損失超過約定免賠額時，保險人只承擔(dān)超過部分的損失。
相對免賠是指保險合同中約定的，當(dāng)損失在約定免賠額以內(nèi)時，保險人不承擔(dān)損失賠償，損失超過約定免賠額時，保險人承擔(dān)保險金額之內(nèi)的全部損失。
四、給付比例
有些健康保險條款中，保險人并不是對所有的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，而是設(shè)置一個給付比例。發(fā)生保險事故后，被保險人也會根據(jù)給付比例的約定承擔(dān)一定的醫(yī)療費(fèi)用。給付比例的設(shè)計，能夠防止被保險人出現(xiàn)過度醫(yī)療的情況。當(dāng)然，市面上也有些醫(yī)療險產(chǎn)品只有在特殊情況下才存在給付比例。如投保人在投保時按照有社保的費(fèi)率繳納保費(fèi)，而實(shí)際發(fā)生保險事故后，并沒有通過社保進(jìn)行報銷。
五、保險金額
保險金額也叫保額，是保險人承擔(dān)賠償或者給付保險金責(zé)任的最高限額。保險公司為了規(guī)避一些疾病需要花費(fèi)的高額費(fèi)用，規(guī)定了給付保險金的最高限額。在該額度以下的費(fèi)用，由保險公司承擔(dān)，超過該額度的費(fèi)用由被保險人自行承擔(dān)。
保險金額也分為分項的限額和總限額。分項限額是指保險合同中約定的某種保險事故發(fā)生時所給付的限額，而總限額是指整個保險合同約定的給付保險金的最高限額。
保險公司在條款設(shè)計時設(shè)置一系列的風(fēng)險防控手段，并不只是為了維護(hù)保險公司自身利益，也是為了保護(hù)大多數(shù)客戶的利益。如果沒有做好風(fēng)險防范，出現(xiàn)大量騙保、帶病投保的事件，會使得健康險產(chǎn)品的賠付率較高，降低保險公司經(jīng)營健康保險的積極性，也就無法保證大多數(shù)有健康保險需求的投保人能夠購買到適合的保險產(chǎn)品，獲得保險保障。 |
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