醫療保險賠償是否適用損失補償性原則

發布日期：2014-01-20 作者：羅亮律師

案例：謝某系贛州市寧都縣英才私立學校高三學生，于2012年9月1日在某保險公司營銷服務部購買了學生、幼兒平安保險以及附加住院醫療險、附加意外傷害醫療險（保險期間自2012年9月1日零時起，至2013年8月31日二十四時止）。2013年2月23日，謝某在校發生疾病，被送往寧都縣中醫院住院治療，經診斷為面癱。謝某住院治療20天后出院，共產生醫療費2983.29元，其中寧都縣中醫院新農合定點醫院已實際報銷金額為2013.21元。后謝某持醫院開具的醫療費發票（金額：2983.29元）向保險公司申請理賠，保險公司答復須扣除醫院已實際報銷部分，即保險公司至多賠償其醫療費用970.08元（2983.29元—2013.21元）。
    本案所涉標的額較小，但謝某始終無法理解保險公司的做法，故將保險公司訴至寧都縣人民法院。該案主要爭議焦點：原告商業險醫療費部分理賠，是否應扣除其已通過寧都縣中醫院新農合醫保（社會醫療保險）所報銷金額2013.21元。換句話來講，對商業保險合同中因醫療費用引發的糾紛，其最大的分歧在于能否適用補償性原則。目前商業保險界和法律界對此問題的認識存在著嚴重的分歧。一種觀點主張適用損失補償原則，即保險公司僅對公費醫療、社會保險機構報銷后或第三者承擔賠償責任后剩余的費用承擔給付保險金責任。另一種觀點主張不能適用損失補償原則，保險公司對公費醫療、社會保險機構可報銷的費用和第三者承擔賠償責任的部分也不能免責。因筆者代理了該起案件，筆者認為商業醫療費用報銷型保險不應當適用損失補償原則。
    理由如下：
    1、從我國現行《保險法》的規定來看，財產保險合同屬于補償性合同，適用損失補償原則。
    適用損失補償原則的保險合同，必然和保險人的代位求償權聯系在一起。從我國《保險法》把保險代位權規定在財產保險合同一節，就可以得到印證。我國《保險法》第45條規定：“因第三者對保險標的的損害而造成保險事故的，保險人自向被保險人賠償保險金之日起，在賠償金額范圍內代位行使被保險人對第三者請求賠償的權利。前款規定的保險事故發生后，被保險人已經從第三者取得損害賠償的，保險人賠償保險金時，可以相應扣減被保險人從第三者已取得的賠償金額。保險人依照第一款行使代位請求賠償的權利，不影響被保險人就未取得賠償的部分向第三者請求賠償的權利。”
    2、人身保險合同，包括人壽保險、意外傷害保險和健康保險等保險業務，屬于定額保險合同，不適用損失補償原則。
    我國《保險法》的現行規定，保險代位權不適用于人身保險合同。對于這一點，從我國《保險法》第68條的規定中可以得到證明。《保險法》第68條規定：“人身保險的被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不得享有向第三者追償的權利。但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償。”該條增加了“被保險人或受益人仍有權追償”的規定，強化了被保險人和受益人享有的對第三者的追償權，使被保險人和受益人享有的向第三者的迫償權更加明確。
    3、從保險公司制定的幼兒、平安保險條款來看，并沒有明確規定對公費醫療、社會保險機構可報銷的醫療費用和第三者應承擔的費用不承擔給付保險金責任這樣的免責約定。
    保監會在2001年7月25日曾下發過《關于商業醫療保險是否適用補償原則的復函》，在該復函中指出：根據保險法第17條規定“保險合同中規定有關于保險人責任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產生效力”，“對于條款中沒有明確說明不賠的保險責任，保險公司應當賠償”。從中國保監會的復函中明確看出，保監會的觀點是：如果保險合同中沒有明確規定什么情況下保險公司可以不賠，保險公司都應當承擔賠償責任。縱觀本案保險公司向法庭提供的幼兒、平安保險條款，沒有明確規定對公費醫療、社會保險機構可報銷的醫療費用和第三者應承擔的費用不承擔給付保險金責任這樣的免責約定。很顯然，保險公司的該項主張無事實和理論依據。
    一審判決結果：判決保險公司向原告謝某支付醫療費共計2983.29元。
    另外，筆者通過翻閱相關法律書籍，值得一提的是，我們江西省在無相關司法解釋出臺的情況下，可參照北京市高級人民法院于2007年3月12日通過的《審理民商事案件若干問題的解答之五（試行）》，在第五部分保險法律制度中的實務問題中，明確“人身保險所屬的健康保險、意外傷害保險中關于醫療費用的保險，不適用補償原則。保險合同另有約定的除外。”
    筆者做最后總結：被保險人參加的公費醫療和社會醫療保險基金而享受的醫保是國家強制性保險，而其與保險公司之間是商業保險合同關系，兩者的法律性質是不同的。根據權利義務相一致原則，在交納了保險費之后，被保險人和保險公司之間形成商業保險合同關系。一旦發生醫療費用，被保險人就有權利要求保險公司承擔給付義務。另外，醫療保險屬于人身保險中的健康保險，人身保險在法律上是不禁止重復保險的。所以，保險公司不能以被保險人享受了社會保險中的權利而減輕或不履行其在商業保險中應盡的義務，更不能以此來免除其應承擔的保險責任。

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