原標題：全年保費195元的“北京普惠健康保”與百萬醫療險的這些區別你要知道！

　　經濟觀察網記者胡艷明姜鑫一年僅需支付195元，就能獲得醫保目錄內外最高300萬元的醫療保障，你會投嗎？2021年7月26日，北京醫保參保人專屬的普惠性商業健康保險“北京普惠健康保”發布。

　　記者了解到，“北京普惠健康保”由中國人民保險、中國人壽、泰康保險、中國太平洋保險、中國平安五家保險公司設計開發，產品由醫渡云提供主運營平臺，并由北京市醫療保障局、北京市地方金融監督管理局共同指導，由中國銀行保險監督管理委員會北京監管局負責監督。

　　除了門檻寬松，北京市基本醫保參保人均可投保，該產品還支持對投保人的自付自費報銷，承保百種高額海內外特藥，并且既往癥人群可保可賠。

　　為何既往癥可承保可賠付？對保險公司來說是否有賠付壓力？對此，有參與設計開發該產品的保險公司人士表示，之所以既往癥患者可承保可賠付，首先充分體現了該產品設計的初衷。該產品推出的一個重要目的就是極大縮小參保患者醫保報銷后的個人負擔保障缺口，減輕參保人的就醫負擔，防止出現因病返貧與因病致貧。二是該產品的定價建立在精算基礎上。三是該產品做了合理的風險防范。

　　一年保費195元，最高享醫保目錄內外300萬元保障

　　產品上線后，只要是北京市基本醫療保險在保狀態的參保人員（包括城鎮職工基本醫療保險參保人員、城鄉居民基本醫療保險參保人員等），均可關注官方指定投保平臺“北京普惠健康保”微信公眾號在線投保，亦可通過支付寶、騰訊微保、京東和五家保險公司渠道投保。

　　參保日期為2021年7月26日-2021年9月30日。保障日期為2022年1月1日-2022年12月31日。

　　據了解，“北京普惠健康保”具備四大特色：一是北京市基本醫保參保人專屬。“北京普惠健康保”面向全體北京市基本醫保參保人，不限年齡、不限戶籍、不限職業、不限健康狀況，無需體檢，高齡老人、高危職業、既往癥人群均可投保。二是自付自費均可報。“北京普惠健康保”涵蓋醫保報銷范圍內外，門診住院保障全面。三是百種高額海內外特藥。包括25種國內特藥和75種海外特藥，患者不出國門、赴海南博鰲樂城就能同步用上全球創新藥。四是既往癥人群可保可賠。有惡性腫瘤、肝腎疾病、心腦血管及糖脂代謝疾病、肺部疾病、免疫系統疾病的5類特定既往癥參保人與健康人群形成差異化保障，特定既往癥人群通過提高免賠額、降低賠付比例的方式，實現“可投保、可理賠”。

　　“北京普惠健康保”的保障責任涵蓋醫保目錄內外三重保障：一是醫保目錄內住院+門診個人自付費用，超出北京市當年大病醫療保險起付標準即可報銷，最高可賠付100萬元/年，健康人群賠付80%，特定既往癥人群賠付40%。

　　二是醫保目錄外住院個人自費費用，最高可賠付100萬元/年，健康人群只需滿足2萬元的年度免賠額、特定既往癥人群滿足4萬元的年度免賠額就可獲得賠付，健康人群賠付比例為70%、特定既往癥人群賠付比例為35%。

　　三是100種海內外高額特藥費用，其中25種國內特藥保額為50萬元/年，75種國外特藥保額為50萬元/年，合計保額100萬元/年，健康人群的年度免賠額為2萬元，給付比例為60%，特定既往癥人群的年度免賠額為4萬元，給付比例為30%。

　　此外，“北京普惠健康保”還免費為參保人提供出院后5次復查陪診或上門護理服務，參保人自2021年10月1日起即可申請，增值服務日期為2021年10月1日-2022年12月31日。

　　北京市醫療保障局黨組書記、局長馬繼業表示：北京市醫療保障局為貫徹落實國家提出的改革精神，積極指導并支持“北京普惠健康保”在北京推出。該產品在設計上覆蓋全民、保障全面，將有效緩解人民群眾高額醫療費用負擔，是對基本醫療保險的有效補充，是北京多層次醫療保障體系建設的重要組成部分。

　　與商業保險公司的百萬醫療險有何區別？

　　此前，多家商業保險公司推出百萬醫療險，以保費低、保額高的特點“圈粉”，僅靠幾百塊的保費就能撬動幾百萬保額，百萬醫療險一度成為保險賽道的爆款網紅。

　　談到與百萬醫療的區別，有參與設計開發“北京普惠健康保”的保險公司人士表示，主要有三點體會：

　　首先，百萬醫療一般是面向全國銷售的純商業保險；北京普惠健康保，城市化定制型產品，政府監督指導，緊密銜接本地基本醫療保險，符合本地實際，安全可靠。

　　其次，大部分百萬醫療在投保時都需要做健康告知，一些患病人群或者亞健康人群可能會不符合投保條件，或者即使可以投保，相應疾病的治療費用也不可理賠；北京普惠健康保對既往癥患者可投保可理賠，是真正的普及。

　　第三，百萬醫療保費價格隨著年齡增長而增長，尤其一定年齡后，價格可能數倍于普惠健康保；北京普惠健康保老少均價，價格親民。

　　該人士建議，如果用戶已投保百萬醫療險等商業保險，還可以再購買北京普惠健康保來進一步提高保障水平。

　　若用戶已投保的是定額給付型重疾保險，與北京普惠健康保結合，定額給付保障提供一次性較大金額的給付+北京普惠健康保提供醫療費用報銷保障。

　　若用戶已投保的是費用報銷型醫療保險，與北京普惠健康保結合，可進一步提高醫療費用保障額度。根據醫療保險補償原則規定，投保的公費醫療、基本醫保、醫療救助等政府醫療保險+其他商業保險+北京普惠健康保，最高報銷總額不得超過實際花費的醫療費用總額。北京普惠健康保包含醫保目錄內100萬元個人自付醫療責任和醫保目錄外100萬元自費醫療責任，以及50萬國內特藥和50萬海外特藥保障，并提供出院后5次復查陪診或上門護理增值服務。

　　據悉，理賠時，醫保內責任理賠申請需在大病報銷后申請；醫保外責任累計超過免賠額后即可申請。對于已經從任何第三方（商業醫療保險）獲得相關醫療費用補償的，需提供商業保險機構或其他第三方的醫療費用分割單原件或醫療費用結算證明。

　　既往癥可承保可賠付 保險公司如何應對賠付壓力

　　“北京普惠健康保”與多數其它惠民保險相比，其中一大亮點在于：既往癥患者不僅可以參保，參保后因既往癥發生的費用也可報銷。參保人在首次生效日（2022年1月1日）前已確診約定的5類既往癥，所產生的約定醫療費用，按照既往癥約定比例進行賠付。這免除了既往癥患者被拒保，或是因自身既往癥的費用不能得到賠付的擔心。

　　為何既往癥可承保可賠付？對保險公司來說是否有賠付壓力？保險公司應該如何保障更好地運營此款產品？

　　參與設計開發該產品的保險公司人士表示，之所以既往癥患者可承保可賠付，一是充分體現了該產品設計的初衷。該產品推出的一個重要目的就是極大縮小參保患者醫保報銷后的個人負擔保障缺口，減輕參保人的就醫負擔，防止出現因病返貧與因病致貧。通常情況下，既往癥患者難以在市場上購買到合適的商業健康險產品。實行既往癥可承保可賠付，充分體現了該產品的普惠利民的特點。

　　二是該產品的定價建立在精算基礎上。“北京普惠健康保”產品的精算定價堅持“低價惠民、合理利潤”原則，在政府指導下，建立科學、合理、穩定的產品定價機制，充分運用既往年度我市各類人群醫保費用統計數據，參考各地普惠健康保險產品價格水平，進行精準定價。

　　三是該產品做了合理的風險防范。由于該產品定價不高、門檻很低、保障責任寬、保障范圍廣，為保障項目持續健康運行，對于既往癥患者的賠付比例較健康人群也有所降低。

　　該人士也坦承，既往癥可承保可賠付，對保險公司來說是有賠付壓力的。這既對保險公司的產品精算和風險控制能力提出了更高的要求，同時，也希望得到醫療保障等政府部門的大力支持，比如為保險公司產品精算提供數據支持、將“北京普惠健康保”與基本醫保一體化納入基金監管范圍、對過度醫療行為加大打擊力度等。

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責任編輯：潘翹楚