重磅！銀保監會擬全面規范“惠民?！保攸c查處誤導消費者、冒用政府名義、惡意壓價等9大違規行為

　　來源：慧保天下 

　　2020年火爆市場的“惠民保”在“飛了一會兒”之后，終于迎來專門的、重磅監管。

　　11月20日，銀保監會人身險部向各銀保監局、各保險公司，以及中國保險業協會下發《關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知（征求意見稿）》（以下簡稱“《通知》”），擬全面規范“惠民?！鳖悩I務發展。

　　《通知》首次針對業界俗稱的“惠民?！鳖悩I務給出官方定義——“城市定制型商業醫療保險”，同時對保險公司經營該類業務應遵循的基本規范作出明確，其中核心要點包括：

　　保險公司開展定制醫療保險業務，應遵從商業保險經營規律，市場化運作；

　　鼓勵將目錄外醫療費用納入保障范圍；

　　應基于必要的歷史數據，結合當地特點，合理預估參保人數規模；

　　做好保費測算和費率厘定，科學確定價格；

　　保險公司應在承保前向屬地銀行保險監管部門報告保障方案；

　　應通過具備資質的互聯網平臺接受在線投保，并遵守互聯網保險的相關規定；

　　應嚴格履行產品說明義務，做好風險提示；

　　各保險總公司對定制醫療保險業務負管理責任，分支機構的保障方案和承保產品須報經總公司審核同意，并取得總公司的授權書、精算意見書和法律意見書；

　　屬地銀行保險監管部門應加強定制醫療保險項目的統籌，加大日常監管工作力度；

　　重點查處以下違規行為：保障方案缺乏必要的數據基礎；未按規定使用備案產品或未及時報告保障方案；參與惡意壓價競爭；違規支付手續費；夸大宣傳、虛假承諾、誤導消費者；拖賠惜賠；利用不正當手段套取、騙取醫療保險基金；冒用政府名義進行虛假宣傳；泄露參保人信息或擅自用于其它用途等。

　　可以看到，銀保監會人身險部在此時下發《通知》可謂“有的放矢”，既在某種程度上肯定了“惠民?！鳖悩I務在提升居民保障水平，尤其是將保障范圍擴展至醫保目錄外方面的作用，但也針對實際經營過程中出現的種種亂象進行了規范，條條款款都有其真實的市場背景。

　　例如，隨著市場競爭加劇，不少地區已經出現一個城市對應多個“惠民保”的情況，為了搶占市場，部分險企不惜大打價格戰，而《通知》明確查處的重點違規行為之一就是“參與惡意壓價競爭”。

　　再例如，“惠民?！背晒εc否往往取決于當地政府以及相關部門是否支持，因為有了政府的背書，產品更容易獲得當地群眾信任，推廣成本不僅大幅降低，覆蓋率、投保人數也會大幅提升，而覆蓋率、投保規模往往是“惠民?！鳖惍a品能否長期運營的關鍵因素。正是因此，不少產品出現了冒用政府名義的情況，而對這種亂象，《通知》也將其列為重點查處的違規行為之一。

　　此外，《通知》還著力壓實險企責任，明確總公司為責任主體，不得放任分支機構；同時也明確了銀保監部門在這其中的角色——保險公司開展相關業務必須報告當地銀保監部門；銀保監部門也須強化統籌，強化監管。

　　以下即為《通知》的核心內容：

　　一是鼓勵險企發揮市場機制作用服務民生保障

　　保險公司開展定制醫療保險業務，應遵從商業保險經營規律，市場化運作。按照經營可持續、風險可控的基本原則，合理制定保障方案、科學確定責任范圍。

　　保險公司開展定制醫療保險業務，應因地制宜，保障方案體現地域特征，契合參保群眾實際醫療保障需求。鼓勵將目錄外醫療費用納入保障范圍，滿足參保群眾多層次多樣化的醫療保障需求。

　　定制醫療保險產品的設計開發和管理應嚴格遵守監管制度。應基于必要的歷史數據，結合當地特點，合理預估參保人數規模，做好保費測算和費率厘定，科學確定價格。保險公司應在承保前向屬地銀行保險監管部門報告保障方案。

　　二是要求險企強化可持續經營開展專業服務

　　保險公司應對定制醫療保險業務進行合理的風險評估和清晰的分析判斷。應健全完善各項內部管理制度，加強專業能力建設，運用科技手段有效管控不合理費用，提升運營管理能力，提高管理服務效率，增強風險控制能力。

　　保險公司開展定制醫療保險業務，應具備穩定、專業、規范的服務能力，并具有與開展業務相適應的信息系統，以滿足參保人對醫療保障服務的持續性需求。應通過具備資質的互聯網平臺接受在線投保，并遵守互聯網保險的相關規定。通過第三方合作機構提供特藥等服務的，應符合國家有關法律法規要求。

　　保險公司開展定制醫療保險業務，應嚴格履行產品說明義務，做好風險提示。對保障期間、保障責任、責任免除、理賠流程等關鍵信息進行如實、充分告知。應暢通咨詢投訴渠道，建立完善的理賠回訪制度及投訴處理機制，維護參保人利益，并依法依規保護參保人信息。

　　三是壓實主體責任，規范經營行為

　　各保險總公司對定制醫療保險業務負管理責任，分支機構的保障方案和承保產品須報經總公司審核同意，并取得總公司的授權書、精算意見書和法律意見書?？偣緫訌姽芾?，明確要求，嚴格規范業務流程。應指導和督促分支機構依法合規開展業務，做好應急預案，完善內部問責機制。

　　屬地銀行保險監管部門應加強定制醫療保險項目的統籌，加大日常監管工作力度，切實保護消費者合法權益，維護正常市場秩序，重點查處以下違規行為：保障方案缺乏必要的數據基礎；未按規定使用備案產品或未及時報告保障方案；參與惡意壓價競爭；違規支付手續費；夸大宣傳、虛假承諾、誤導消費者；拖賠惜賠；利用不正當手段套取、騙取醫療保險基金；冒用政府名義進行虛假宣傳；泄露參保人信息或擅自用于其它用途等。

　　鼓勵保險行業協會充分發揮自律組織作用，組織參與屬地保障方案擬定等相關工作，引導保險公司依法合規開展業務，促進定制醫療保險項目穩定健康發展。

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責任編輯：陳鑫