原標(biāo)題：獨(dú)家| 重疾險(xiǎn)新定義終審稿曝光！明確重度疾病28種，輕疾3種，險(xiǎn)企設(shè)計(jì)產(chǎn)品時(shí)輕疾累計(jì)保額不應(yīng)高于重疾險(xiǎn)30%（內(nèi)附全文）

　　來(lái)源：財(cái)聯(lián)社

　　近日，多位業(yè)內(nèi)人士向財(cái)聯(lián)社記者透露，10月23日由銀保監(jiān)會(huì)相關(guān)副主席主持的《重疾險(xiǎn)新定義》評(píng)審會(huì)終審方案已通過(guò)，目前正在走銀保監(jiān)會(huì)內(nèi)部流程，預(yù)計(jì)重疾險(xiǎn)新定義將很快發(fā)布。

　　與此同時(shí)，財(cái)聯(lián)社記者還獲悉一份《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）（終審稿）》（以下簡(jiǎn)稱“《終審稿》”），文件主要包括適用范圍、使用原則、重大疾病保險(xiǎn)條款的相關(guān)規(guī)定、重大疾病保險(xiǎn)宣傳材料的相關(guān)規(guī)定及附則五大部分。

　　值得注意的是，此次《終審稿》明確了重度疾病主要包括惡性腫瘤——重度、較重急性心肌梗死、嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、嚴(yán)重慢性腎衰竭、急性重癥肝炎或亞急性重癥肝炎、嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎等28種；輕度疾病主要包括惡性腫瘤——輕度、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風(fēng)后遺癥3種。

　　同時(shí)其亦指出，保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，所包含的本規(guī)范中的每種輕度疾病累計(jì)保險(xiǎn)金額分別不應(yīng)高于所包含的本規(guī)范中的相應(yīng)重度疾病累計(jì)保險(xiǎn)金額的30%；如有多次賠付責(zé)任的，輕度疾病的單次保險(xiǎn)金額還應(yīng)不高于同一賠付次序的相應(yīng)重度疾病單次保險(xiǎn)金額的30%，無(wú)相同賠付次序的，以最近的賠付次序?yàn)閰⒄铡?/p>

　　另外，《終審稿》指出，根據(jù)市場(chǎng)需求和經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，各保險(xiǎn)公司可以在其重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品中增加本規(guī)范疾病范圍以外的其它疾病，并合理制定相關(guān)定義。

　　輕疾累計(jì)保額不應(yīng)高于重疾險(xiǎn)30%

　　在使用原則一欄，《終審稿》信息顯示，首先保險(xiǎn)公司將產(chǎn)品定名為重大疾病保險(xiǎn)，且保險(xiǎn)期間主要為成年人（十八周歲及以上）階段的，該產(chǎn)品保障的疾病范圍應(yīng)當(dāng)包括本規(guī)范內(nèi)的惡性腫瘤——重度、較重急性心肌梗死、嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）、嚴(yán)重慢性腎衰竭。

　　其次，如果該產(chǎn)品還保障了保險(xiǎn)金額低于上述六種重度疾病的其他疾病，則還應(yīng)當(dāng)包括本規(guī)范內(nèi)的惡性腫瘤——輕度、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風(fēng)后遺癥。除前述疾病外，對(duì)于本規(guī)范疾病范圍以內(nèi)的其它疾病，保險(xiǎn)公司可以選擇使用；同時(shí)，上述疾病均應(yīng)當(dāng)使用本規(guī)范的疾病名稱和疾病定義。

　　同時(shí)，保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，所包含的本規(guī)范中的每種輕度疾病累計(jì)保險(xiǎn)金額分別不應(yīng)高于所包含的本規(guī)范中的相應(yīng)重度疾病累計(jì)保險(xiǎn)金額的30%；如有多次賠付責(zé)任的，輕度疾病的單次保險(xiǎn)金額還應(yīng)不高于同一賠付次序的相應(yīng)重度疾病單次保險(xiǎn)金額的30%，無(wú)相同賠付次序的，以最近的賠付次序?yàn)閰⒄铡?/p>

　　值得注意的是，《終審稿》指出，根據(jù)市場(chǎng)需求和經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，各保險(xiǎn)公司可以在其重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品中增加本規(guī)范疾病范圍以外的其它疾病，并合理制定相關(guān)定義。

　　終審稿明確重度疾病28種 輕疾3種

　　在重大疾病保險(xiǎn)條款的相關(guān)規(guī)定一欄中，《終審稿》明確表示，重度疾病主要包括惡性腫瘤——重度、較重急性心肌梗死、嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）、嚴(yán)重慢性腎衰竭、多個(gè)肢體缺失、急性重癥肝炎或亞急性重癥肝炎、嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎等28種；輕度疾病主要包括惡性腫瘤——輕度、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風(fēng)后遺癥3種。

　　在重度疾病惡性腫瘤——重度一欄，《終審稿》明確表示，下列疾病不屬于“惡性腫瘤——重度”，不在保障范圍內(nèi)：

　　（1）ICD-O-3腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動(dòng)態(tài)未定性腫瘤）、2（原位癌和非侵襲性癌）范疇的疾病，如：

　　a．原位癌，癌前病變，非浸潤(rùn)性癌，非侵襲性癌，腫瘤細(xì)胞未侵犯基底層，上皮內(nèi)瘤變，細(xì)胞不典型性增生等；

　　b．交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等；

　　（2）TNM分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌；

　　（3）TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；

　　（4）黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤；

　　（5）相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血病；

　　（6）相當(dāng)于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

　　（7）未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且WHO分級(jí)為G1級(jí)別（核分裂像<10/50 HPF和ki-67≤2%）或更輕分級(jí)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

　　而重度疾病中的較重急性心肌梗死，則必須同時(shí)滿足下列至少一項(xiàng)條件：

　　（1）心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白（cTn）升高，至少一次檢測(cè)結(jié)果達(dá)到該檢驗(yàn)正常參考值上限的15倍（含）以上；

　　（2）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次檢測(cè)結(jié)果達(dá)到該檢驗(yàn)正常參考值上限的2倍（含）以上；

　　（3）出現(xiàn)左心室收縮功能下降，在確診6周以后，檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）低于50%（不含）；

　　（4）影像學(xué)檢查證實(shí)存在新發(fā)的乳頭肌功能失調(diào)或斷裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流；

　　（5）影像學(xué)檢查證實(shí)存在新出現(xiàn)的室壁瘤；

　　（6）出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)或心源性休克。

　　其他非冠狀動(dòng)脈阻塞性疾病所引起的肌鈣蛋白（cTn）升高不在保障范圍內(nèi)。

　　同時(shí)，在輕度疾病一欄中，惡性腫瘤——輕度特指TNM分期為Ⅰ期的甲狀腺癌、TNM分期為T1N0M0期的前列腺癌、黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤、相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血病、相當(dāng)于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病、未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且WHO分級(jí)為G1級(jí)別（核分裂像<10/50 HPF和ki-67≤2%）的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤這六項(xiàng)之一。

　　且明確下列疾病不屬于“惡性腫瘤——輕度”，不在保障范圍內(nèi)：

　　ICD-O-3腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動(dòng)態(tài)未定性腫瘤）、2（原位癌和非侵襲性癌）范疇的疾病，如：

　　a．原位癌，癌前病變，非浸潤(rùn)性癌，非侵襲性癌，腫瘤細(xì)胞未侵犯基底層，上皮內(nèi)瘤變，細(xì)胞不典型性增生等；

　　b．交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等。

　　另外，《終審稿》表示，因下列情形之一，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人發(fā)生疾病、達(dá)到疾病狀態(tài)或進(jìn)行手術(shù)的，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任：

　　（1） 投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害；

　　（2）被保險(xiǎn)人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施；

　　（3） 被保險(xiǎn)人故意自傷、或自本合同成立或者本合同效力恢復(fù)之日起2年內(nèi)自殺，但被保險(xiǎn)人自殺時(shí)為無(wú)民事行為能力人的除外；

　　（4）被保險(xiǎn)人服用、吸食或注射毒品；

　　（5）被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無(wú)合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無(wú)合法有效行駛證的機(jī)動(dòng)車；

　　（6） 被保險(xiǎn)人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

　　（7）戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；

　　（8）核爆炸、核輻射或核污染；

　　（9）遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常。

　　在第五項(xiàng)內(nèi)容附則中，《終審稿》指出，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)設(shè)立保險(xiǎn)行業(yè)疾病定義管理辦公室，協(xié)助中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)做好健康保險(xiǎn)產(chǎn)品監(jiān)管中有關(guān)疾病定義的管理工作，建立行業(yè)疾病定義長(zhǎng)效管理機(jī)制管理，研究重大疾病保險(xiǎn)相關(guān)疾病醫(yī)療實(shí)踐的進(jìn)展情況，原則上至少每5年對(duì)疾病定義及規(guī)范進(jìn)行全面評(píng)估，視評(píng)估結(jié)果決定是否開展修訂工作。

　　附《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）（終審稿）》全文：

　　前 言

　　為進(jìn)一步保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益，提升重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品供給質(zhì)量，更好地發(fā)揮對(duì)社會(huì)保障體系的重要補(bǔ)充作用，結(jié)合我國(guó)重大疾病保險(xiǎn)發(fā)展及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最新進(jìn)展情況，并廣泛研究參考國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)共同對(duì)2007年制定的重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義（以下簡(jiǎn)稱“疾病定義”）進(jìn)行了修訂。

　　為更好地指導(dǎo)保險(xiǎn)公司使用疾病定義，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)特制定《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》（以下簡(jiǎn)稱“規(guī)范”）。

　　本規(guī)范中所稱“疾病”是指重大疾病保險(xiǎn)合同約定的疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)。

　　1 適用范圍

　　本規(guī)范中的疾病定義主要在參考國(guó)內(nèi)外成年人重大疾病保險(xiǎn)發(fā)展?fàn)顩r并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最新進(jìn)展情況的基礎(chǔ)上制定，因此，本規(guī)范適用于保險(xiǎn)期間主要為成年人（十八周歲及以上）階段的重大疾病保險(xiǎn)。

　　2 使用原則

　　2.1 保險(xiǎn)公司將產(chǎn)品定名為重大疾病保險(xiǎn)，且保險(xiǎn)期間主要為成年人（十八周歲及以上）階段的，該產(chǎn)品保障的疾病范圍應(yīng)當(dāng)包括本規(guī)范內(nèi)的惡性腫瘤——重度、較重急性心肌梗死、嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）、嚴(yán)重慢性腎衰竭；如果該產(chǎn)品還保障了保險(xiǎn)金額低于上述六種重度疾病的其他疾病，則還應(yīng)當(dāng)包括本規(guī)范內(nèi)的惡性腫瘤——輕度、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風(fēng)后遺癥。除前述疾病外，對(duì)于本規(guī)范疾病范圍以內(nèi)的其它疾病，保險(xiǎn)公司可以選擇使用；同時(shí)，上述疾病均應(yīng)當(dāng)使用本規(guī)范的疾病名稱和疾病定義。

　　2.2 保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，所包含的本規(guī)范中的每種輕度疾病累計(jì)保險(xiǎn)金額分別不應(yīng)高于所包含的本規(guī)范中的相應(yīng)重度疾病累計(jì)保險(xiǎn)金額的30%；如有多次賠付責(zé)任的，輕度疾病的單次保險(xiǎn)金額還應(yīng)不高于同一賠付次序的相應(yīng)重度疾病單次保險(xiǎn)金額的30%，無(wú)相同賠付次序的，以最近的賠付次序?yàn)閰⒄铡?/p>

　　2.3 根據(jù)市場(chǎng)需求和經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，各保險(xiǎn)公司可以在其重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品中增加本規(guī)范疾病范圍以外的其它疾病，并合理制定相關(guān)定義。

　　2.4 重大疾病保險(xiǎn)條款和配套宣傳材料中，本規(guī)范規(guī)定的疾病應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范3.1所列順序排列（對(duì)于分組列示疾病的，本規(guī)范規(guī)定的疾病可以按照疾病分組順序排列），并置于各保險(xiǎn)公司自行增加的疾病之前；同時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)二者予以區(qū)別說(shuō)明。

　　2.5 保險(xiǎn)公司設(shè)定重大疾病保險(xiǎn)除外責(zé)任時(shí)，對(duì)于被保險(xiǎn)人發(fā)生的疾病、達(dá)到的疾病狀態(tài)或進(jìn)行的手術(shù)，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的情形不能超出本規(guī)范3.2規(guī)定的范圍。

　　3 重大疾病保險(xiǎn)條款的相關(guān)規(guī)定

　　重大疾病保險(xiǎn)條款中的疾病名稱、疾病定義、除外責(zé)任和術(shù)語(yǔ)釋義應(yīng)當(dāng)符合本規(guī)范的具體規(guī)定。

　　3.1 重大疾病保險(xiǎn)的疾病名稱及疾病定義

　　被保險(xiǎn)人發(fā)生符合以下疾病定義所述條件的疾病，應(yīng)當(dāng)由專科醫(yī)生明確診斷。

　　以下疾病名稱僅供理解使用，具體保障范圍以每項(xiàng)疾病具體定義為準(zhǔn)。

　　3.1.1 重度疾病

　　3.1.1.1 惡性腫瘤——重度

　　指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長(zhǎng)和擴(kuò)散，浸潤(rùn)和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位，病灶經(jīng)組織病理學(xué)檢查（涵蓋骨髓病理學(xué)檢查）結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織（WHO，World Health Organization）《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂版（ICD-10）的惡性腫瘤類別及《國(guó)際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于3、6、9（惡性腫瘤）范疇的疾病。

　　下列疾病不屬于“惡性腫瘤——重度”，不在保障范圍內(nèi)：

　　（1）ICD-O-3腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動(dòng)態(tài)未定性腫瘤）、2（原位癌和非侵襲性癌）范疇的疾病，如：

　　a．原位癌，癌前病變，非浸潤(rùn)性癌，非侵襲性癌，腫瘤細(xì)胞未侵犯基底層，上皮內(nèi)瘤變，細(xì)胞不典型性增生等；

　　b．交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等；

　　（2）TNM分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌；

　　（3）TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；

　　（4）黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤；

　　（5）相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血病；

　　（6）相當(dāng)于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

　　（7）未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且WHO分級(jí)為G1級(jí)別（核分裂像<10/50 HPF和ki-67≤2%）或更輕分級(jí)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

　　3.1.1.2 較重急性心肌梗死

　　急性心肌梗死指由于冠狀動(dòng)脈閉塞或梗阻引起部分心肌嚴(yán)重的持久性缺血造成急性心肌壞死。急性心肌梗死的診斷必須依據(jù)國(guó)際國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合（1）檢測(cè)到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌鈣蛋白（cTn）升高和/或降低的動(dòng)態(tài)變化，至少一次達(dá)到或超過(guò)心肌梗死的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）同時(shí)存在下列之一的證據(jù)，包括：缺血性胸痛癥狀、新發(fā)生的缺血性心電圖改變、新生成的病理性Q波、影像學(xué)證據(jù)顯示有新出現(xiàn)的心肌活性喪失或新出現(xiàn)局部室壁運(yùn)動(dòng)異常、冠脈造影證實(shí)存在冠狀動(dòng)脈血栓。

　　較重急性心肌梗死指依照上述標(biāo)準(zhǔn)被明確診斷為急性心肌梗死，并且必須同時(shí)滿足下列至少一項(xiàng)條件：

　　（1）心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白（cTn）升高，至少一次檢測(cè)結(jié)果達(dá)到該檢驗(yàn)正常參考值上限的15倍（含）以上；

　　（2）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次檢測(cè)結(jié)果達(dá)到該檢驗(yàn)正常參考值上限的2倍（含）以上；

　　（3）出現(xiàn)左心室收縮功能下降，在確診6周以后，檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）低于50%（不含）；

　　（4）影像學(xué)檢查證實(shí)存在新發(fā)的乳頭肌功能失調(diào)或斷裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流；

　　（5）影像學(xué)檢查證實(shí)存在新出現(xiàn)的室壁瘤；

　　（6）出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)或心源性休克。

　　其他非冠狀動(dòng)脈阻塞性疾病所引起的肌鈣蛋白（cTn）升高不在保障范圍內(nèi)。

　　3.1.1.3 嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥

　　指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）等影像學(xué)檢查證實(shí)，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列至少一種障礙：

　　（1）一肢（含）以上肢體肌力2級(jí)（含）以下；

　　（2）語(yǔ)言能力完全喪失，或嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙；

　　（3）自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

　　3.1.1.4 重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)

　　重大器官移植術(shù)，指因相應(yīng)器官功能衰竭，已經(jīng)實(shí)施了腎臟、肝臟、心臟、肺臟或小腸的異體移植手術(shù)。

　　造血干細(xì)胞移植術(shù)，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實(shí)施了造血干細(xì)胞（包括骨髓造血干細(xì)胞、外周血造血干細(xì)胞和臍血造血干細(xì)胞）的移植手術(shù)。

　　3.1.1.5 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）

　　指為治療嚴(yán)重的冠心病，已經(jīng)實(shí)施了切開心包進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植的手術(shù)。

　　所有未切開心包的冠狀動(dòng)脈介入治療不在保障范圍內(nèi)。

　　3.1.1.6 嚴(yán)重慢性腎衰竭

　　指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，依據(jù)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（K/DOQI）制定的指南，分期達(dá)到慢性腎臟病5期，且經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療。規(guī)律性透析是指每周進(jìn)行血液透析或每天進(jìn)行腹膜透析。

　　3.1.1.7 多個(gè)肢體缺失

　　指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩個(gè)或兩個(gè)以上肢體自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端（靠近軀干端）以上完全性斷離。

　　3.1.1.8 急性重癥肝炎或亞急性重癥肝炎

　　指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導(dǎo)致急性肝功能衰竭，且經(jīng)血清學(xué)或病毒學(xué)檢查證實(shí)，并須滿足下列全部條件：

　　（1）重度黃疸或黃疸迅速加重；

　　（2）肝性腦病；

　　（3）B超或其它影像學(xué)檢查顯示肝臟體積急速萎縮；

　　（4）肝功能指標(biāo)進(jìn)行性惡化。

　　3.1.1.9 嚴(yán)重非惡性顱內(nèi)腫瘤

　　指起源于腦、腦神經(jīng)、腦被膜的非惡性腫瘤，ICD-O-3腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動(dòng)態(tài)未定性腫瘤）范疇，并已經(jīng)引起顱內(nèi)壓升高或神經(jīng)系統(tǒng)功能損害，出現(xiàn)視乳頭水腫或視覺受損、聽覺受損、面部或肢體癱瘓、癲癇等，須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)，且須滿足下列至少一項(xiàng)條件：

　　（1）已經(jīng)實(shí)施了開顱進(jìn)行的顱內(nèi)腫瘤完全或部分切除手術(shù)；

　　（2）已經(jīng)實(shí)施了針對(duì)顱內(nèi)腫瘤的放射治療，如γ刀、質(zhì)子重離子治療等。

　　下列疾病不在保障范圍內(nèi)：

　　（1）腦垂體瘤；

　　（2）腦囊腫；

　　（3）顱內(nèi)血管性疾病（如腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形、海綿狀血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等）。

　　3.1.1.10 嚴(yán)重慢性肝衰竭

　　指因慢性肝臟疾病導(dǎo)致的肝衰竭，且須滿足下列全部條件：

　　（1）持續(xù)性黃疸；

　　（2）腹水；

　　（3）肝性腦病；

　　（4）充血性脾腫大伴脾功能亢進(jìn)或食管胃底靜脈曲張。

　　因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的肝衰竭不在保障范圍內(nèi)。

　　3.1.1.11 嚴(yán)重腦炎后遺癥或嚴(yán)重腦膜炎后遺癥

　　指因患腦炎或腦膜炎導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指經(jīng)相關(guān)專科醫(yī)生確診疾病180天后，仍遺留下列至少一種障礙：

　　（1）一肢（含）以上肢體肌力2級(jí)（含）以下；

　　（2）語(yǔ)言能力完全喪失，或嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙；

　　（3）由具有評(píng)估資格的專科醫(yī)生根據(jù)臨床癡呆評(píng)定量表（CDR，Clinical Dementia Rating）評(píng)估結(jié)果為3分；

　　（4）自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

　　3.1.1.12 深度昏迷

　　指因疾病或意外傷害導(dǎo)致意識(shí)喪失，對(duì)外界刺激和體內(nèi)需求均無(wú)反應(yīng)，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級(jí)（GCS，Glasgow Coma Scale）結(jié)果為5分或5分以下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)及其它生命維持系統(tǒng)96小時(shí)以上。

　　因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的深度昏迷不在保障范圍內(nèi)。

　　3.1.1.13 雙耳失聰

　　指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語(yǔ)音頻率下，平均聽閾大于等于91分貝，且經(jīng)純音聽力測(cè)試、聲導(dǎo)抗檢測(cè)或聽覺誘發(fā)電位檢測(cè)等證實(shí)。

　　注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說(shuō)明。

　　3.1.1.14 雙目失明

　　指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項(xiàng)條件：

　　（1）眼球缺失或摘除；

　　（2）矯正視力低于0.02（采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表，如果使用其它視力表應(yīng)進(jìn)行換算）；

　　（3）視野半徑小于5度。

　　注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說(shuō)明。

　　3.1.1.15 癱瘓

　　指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩肢或兩肢以上肢體隨意運(yùn)動(dòng)功能永久完全喪失。肢體隨意運(yùn)動(dòng)功能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后，每肢三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)仍然完全僵硬，或肢體肌力在2級(jí)（含）以下。

　　3.1.1.16 心臟瓣膜手術(shù)

　　指為治療心臟瓣膜疾病，已經(jīng)實(shí)施了切開心臟進(jìn)行的心臟瓣膜置換或修復(fù)的手術(shù)。

　　所有未切開心臟的心臟瓣膜介入手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。

　　3.1.1.17 嚴(yán)重阿爾茨海默病

　　指因大腦進(jìn)行性、不可逆性改變導(dǎo)致智能嚴(yán)重衰退或喪失，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙、精神行為異常和社交能力減退等，其日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護(hù)。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)，并經(jīng)相關(guān)專科醫(yī)生確診，且須滿足下列至少一項(xiàng)條件：

　　（1）由具有評(píng)估資格的專科醫(yī)生根據(jù)臨床癡呆評(píng)定量表（CDR，Clinical Dementia Rating）評(píng)估結(jié)果為3分；

　　（2）自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

　　阿爾茨海默病之外的其它類型癡呆不在保障范圍內(nèi)。

　　注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說(shuō)明。

　　3.1.1.18 嚴(yán)重腦損傷

　　指因頭部遭受機(jī)械性外力，引起腦重要部位損傷，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列至少一種障礙：

　　（1）一肢（含）以上肢體肌力2級(jí)（含）以下；

　　（2）語(yǔ)言能力完全喪失，或嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙；

　　（3）自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

　　3.1.1.19 嚴(yán)重原發(fā)性帕金森病

　　是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病，臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)遲緩、靜止性震顫或肌強(qiáng)直等，經(jīng)相關(guān)專科醫(yī)生確診，且須滿足自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

　　繼發(fā)性帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征不在保障范圍內(nèi)。

　　注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說(shuō)明。

　　3.1.1.20 嚴(yán)重Ⅲ度燒傷

　　指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達(dá)到全身體表面積的20%或20%以上。體表面積根據(jù)《中國(guó)新九分法》計(jì)算。

　　3.1.1.21 嚴(yán)重特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓

　　指不明原因的肺動(dòng)脈壓力持續(xù)性增高，進(jìn)行性發(fā)展而導(dǎo)致的慢性疾病，已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限，達(dá)到美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能狀態(tài)分級(jí)IV級(jí)，且靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓在36mmHg（含）以上。

　　3.1.1.22 嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

　　是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的進(jìn)行性變性疾病，包括進(jìn)行性脊肌萎縮癥、進(jìn)行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥，經(jīng)相關(guān)專科醫(yī)生確診，且須滿足下列至少一項(xiàng)條件：

　　（1）嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙；

　　（2）呼吸肌麻痹導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)7天（含）以上；

　　（3）自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

　　注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說(shuō)明。

　　3.1.1.23 語(yǔ)言能力喪失

　　指因疾病或意外傷害導(dǎo)致語(yǔ)言能力完全喪失，經(jīng)過(guò)積極治療至少12個(gè)月（聲帶完全切除不受此時(shí)間限制），仍無(wú)法通過(guò)現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。

　　精神心理因素所致的語(yǔ)言能力喪失不在保障范圍內(nèi)。

　　注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說(shuō)明。

　　3.1.1.24 重型再生障礙性貧血

　　指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導(dǎo)致的貧血、中性粒細(xì)胞減少及血小板減少，且須滿足下列全部條件：

　　（1）骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結(jié)果支持診斷：骨髓細(xì)胞增生程度<正常的25%；如≥正常的25%但<50%，則殘存的造血細(xì)胞應(yīng)<30%；

　　（2）外周血象須具備以下三項(xiàng)條件中的兩項(xiàng)：

　　①中性粒細(xì)胞絕對(duì)值<0.5×109/L；

　　②網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)<20×109/L；

　　③血小板絕對(duì)值<20×109/L。

　　3.1.1.25 主動(dòng)脈手術(shù)

　　指為治療主動(dòng)脈疾病或主動(dòng)脈創(chuàng)傷，已經(jīng)實(shí)施了開胸（含胸腔鏡下）或開腹（含腹腔鏡下）進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動(dòng)脈血管、主動(dòng)脈創(chuàng)傷后修復(fù)的手術(shù)。主動(dòng)脈指升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈（含胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈），不包括升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈的分支血管。

　　所有未實(shí)施開胸或開腹的動(dòng)脈內(nèi)介入治療不在保障范圍內(nèi)。

　　3.1.1.26 嚴(yán)重慢性呼吸衰竭

　　指因慢性呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致永久不可逆性的呼吸衰竭，經(jīng)過(guò)積極治療180天后滿足以下所有條件：

　　（1）靜息時(shí)出現(xiàn)呼吸困難；

　　（2）肺功能第一秒用力呼氣容積（FEV1）占預(yù)計(jì)值的百分比＜30%；

　　（3）在靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜50mmHg。

　　3.1.1.27 嚴(yán)重克羅恩病

　　指一種慢性肉芽腫性腸炎，具有特征性的克羅恩病（Crohn病）病理組織學(xué)變化，須根據(jù)組織病理學(xué)特點(diǎn)診斷，且已經(jīng)造成瘺管形成并伴有腸梗阻或腸穿孔。

　　3.1.1.28 嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎

　　指伴有致命性電解質(zhì)紊亂的急性暴發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎，病變已經(jīng)累及全結(jié)腸，表現(xiàn)為嚴(yán)重的血便和系統(tǒng)性癥狀體征，須根據(jù)組織病理學(xué)特點(diǎn)診斷，且已經(jīng)實(shí)施了結(jié)腸切除或回腸造瘺術(shù)。

　　3.1.2 輕度疾病

　　3.1.2.1 惡性腫瘤——輕度

　　指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長(zhǎng)和擴(kuò)散，浸潤(rùn)和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位，病灶經(jīng)組織病理學(xué)檢查（涵蓋骨髓病理學(xué)檢查）結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織（WHO， World Health Organization）《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂版（ICD-10）的惡性腫瘤類別及《國(guó)際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于3、6、9（惡性腫瘤）范疇，但不在“惡性腫瘤——重度”保障范圍的疾病。且特指下列六項(xiàng)之一：

　　（1）TNM分期為Ⅰ期的甲狀腺癌；

　　（2）TNM分期為T1N0M0期的前列腺癌；

　　（3）黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤；

　　（4）相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血病；

　　（5）相當(dāng)于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

　　（6）未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且WHO分級(jí)為G1級(jí)別（核分裂像<10/50 HPF和ki-67≤2%）的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

　　下列疾病不屬于“惡性腫瘤——輕度”，不在保障范圍內(nèi)：

　　ICD-O-3腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動(dòng)態(tài)未定性腫瘤）、2（原位癌和非侵襲性癌）范疇的疾病，如：

　　a．原位癌，癌前病變，非浸潤(rùn)性癌，非侵襲性癌，腫瘤細(xì)胞未侵犯基底層，上皮內(nèi)瘤變，細(xì)胞不典型性增生等；

　　b．交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等。

　　3.1.2.2 較輕急性心肌梗死

　　急性心肌梗死指由于冠狀動(dòng)脈閉塞或梗阻引起部分心肌嚴(yán)重的持久性缺血造成急性心肌壞死。急性心肌梗死的診斷必須依據(jù)國(guó)際國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合（1）檢測(cè)到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌鈣蛋白（cTn）升高和/或降低的動(dòng)態(tài)變化，至少一次達(dá)到或超過(guò)心肌梗死的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）同時(shí)存在下列之一的證據(jù)，包括：缺血性胸痛癥狀、新發(fā)生的缺血性心電圖改變、新生成的病理性Q波、影像學(xué)證據(jù)顯示有新出現(xiàn)的心肌活性喪失或新出現(xiàn)局部室壁運(yùn)動(dòng)異常、冠脈造影證實(shí)存在冠狀動(dòng)脈血栓。

　　較輕急性心肌梗死指依照上述標(biāo)準(zhǔn)被明確診斷為急性心肌梗死，但未達(dá)到“較重急性心肌梗死”的給付標(biāo)準(zhǔn)。

　　其他非冠狀動(dòng)脈阻塞性疾病引起的肌鈣蛋白（cTn）升高不在保障范圍內(nèi)。

　　3.1.2.3 輕度腦中風(fēng)后遺癥

　　指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）等影像學(xué)檢查證實(shí)，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，但未達(dá)到“嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥”的給付標(biāo)準(zhǔn)，在疾病確診180天后，仍遺留下列至少一種障礙：

　　（1）一肢（含）以上肢體肌力為3級(jí)；

　　（2）自主生活能力部分喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的兩項(xiàng)。

　　3.2 重大疾病保險(xiǎn)的除外責(zé)任

　　因下列情形之一，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人發(fā)生疾病、達(dá)到疾病狀態(tài)或進(jìn)行手術(shù)的，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任：

　　3.2.1 投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害；

　　3.2.2 被保險(xiǎn)人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施；

　　3.2.3 被保險(xiǎn)人故意自傷、或自本合同成立或者本合同效力恢復(fù)之日起2年內(nèi)自殺，但被保險(xiǎn)人自殺時(shí)為無(wú)民事行為能力人的除外；

　　3.2.4 被保險(xiǎn)人服用、吸食或注射毒品；

　　3.2.5 被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無(wú)合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無(wú)合法有效行駛證的機(jī)動(dòng)車；

　　3.2.6 被保險(xiǎn)人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

　　3.2.7 戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；

　　3.2.8 核爆炸、核輻射或核污染；

　　3.2.9 遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常。

　　3.3 術(shù)語(yǔ)釋義

　　3.3.1 專科醫(yī)生

　　專科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)同時(shí)滿足以下四項(xiàng)資格條件：（1）具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師資格證書》；（2）具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊(cè)；（3）具有有效的中華人民共和國(guó)主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；（4）在國(guó)家《醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)》二級(jí)或二級(jí)以上醫(yī)院的相應(yīng)科室從事臨床工作三年以上。

　　3.3.2 組織病理學(xué)檢查

　　組織病理學(xué)檢查是通過(guò)局部切除、鉗取、穿刺等手術(shù)方法，從患者機(jī)體采取病變組織塊，經(jīng)過(guò)包埋、切片后，進(jìn)行病理檢查的方法。

　　通過(guò)采集病變部位脫落細(xì)胞、細(xì)針吸取病變部位細(xì)胞、體腔積液分離病變細(xì)胞等方式獲取病變細(xì)胞，制成涂片，進(jìn)行病理檢查的方法，屬于細(xì)胞病理學(xué)檢查，不屬于組織病理學(xué)檢查。

　　3.3.3 ICD-10與ICD-O-3

　　《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂版（ICD-10），是世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的國(guó)際通用的疾病分類方法。《國(guó)際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版（ICD-O-3），是WHO發(fā)布的針對(duì)ICD中腫瘤形態(tài)學(xué)組織學(xué)細(xì)胞類型、動(dòng)態(tài)、分化程度的補(bǔ)充編碼。其中形態(tài)學(xué)編碼：0代表良性腫瘤；1代表動(dòng)態(tài)未定性腫瘤；2代表原位癌和非侵襲性癌；3代表惡性腫瘤（原發(fā)性）；6代表惡性腫瘤（轉(zhuǎn)移性）；9代表惡性腫瘤（原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性未肯定）。如果出現(xiàn)ICD-10與ICD-O-3不一致的情況，以ICD-O-3為準(zhǔn)。

　　3.3.4 TNM分期

　　TNM分期采用AJCC癌癥分期手冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)由美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)與國(guó)際抗癌聯(lián)合會(huì)TNM委員會(huì)聯(lián)合制定，是目前腫瘤醫(yī)學(xué)分期的國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)。T指原發(fā)腫瘤的大小、形態(tài)等；N指淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況；M指有無(wú)其它臟器的轉(zhuǎn)移情況。

　　3.3.5 甲狀腺癌的TNM分期

　　甲狀腺癌的TNM分期采用目前現(xiàn)行的AJCC第八版定義標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)2018年發(fā)布的《甲狀腺癌診療規(guī)范（2018年版）》也采用此定義標(biāo)準(zhǔn)，具體見下：

　　甲狀腺乳頭狀癌、濾泡癌、低分化癌、Hürthle細(xì)胞癌和未分化癌

　　pTX：原發(fā)腫瘤不能評(píng)估

　　pT0：無(wú)腫瘤證據(jù)

　　pT1：腫瘤局限在甲狀腺內(nèi)，最大徑≤2cm

　　T1a腫瘤最大徑≤1cm

　　T1b腫瘤最大徑＞1cm，≤2cm

　　pT2：腫瘤2~4cm

　　pT3：腫瘤>4cm，局限于甲狀腺內(nèi)或大體侵犯甲狀腺外帶狀肌

　　pT3a：腫瘤>4cm，局限于甲狀腺內(nèi)

　　pT3b：大體侵犯甲狀腺外帶狀肌，無(wú)論腫瘤大小

　　帶狀肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌、肩胛舌骨肌

　　pT4：大體侵犯甲狀腺外帶狀肌外

　　pT4a：侵犯喉、氣管、食管、喉反神經(jīng)及皮下軟組織

　　pT4b：侵犯椎前筋膜，或包裹頸動(dòng)脈、縱隔血管

　　甲狀腺髓樣癌

　　pTX：原發(fā)腫瘤不能評(píng)估

　　pT0：無(wú)腫瘤證據(jù)

　　pT1：腫瘤局限在甲狀腺內(nèi)，最大徑≤2cm

　　T1a腫瘤最大徑≤1cm

　　T1b腫瘤最大徑＞1cm，≤2cm

　　pT2：腫瘤2~4cm

　　pT3：腫瘤>4cm，局限于甲狀腺內(nèi)或大體侵犯甲狀腺外帶狀肌

　　pT3a：腫瘤>4cm，局限于甲狀腺內(nèi)

　　pT3b：大體侵犯甲狀腺外帶狀肌，無(wú)論腫瘤大小

　　帶狀肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌、肩胛舌骨肌

　　pT4：進(jìn)展期病變

　　pT4a：中度進(jìn)展，任何大小的腫瘤，侵犯甲狀腺外頸部周圍器官和軟組織，如喉、氣管、食管、喉反神經(jīng)及皮下軟組織

　　pT4b：重度進(jìn)展，任何大小的腫瘤，侵犯椎前筋膜，或包裹頸動(dòng)脈、縱隔血管

　　區(qū)域淋巴結(jié)：適用于所有甲狀腺癌

　　pNx：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估

　　pN0：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)

　　pN1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

　　pN1a：轉(zhuǎn)移至Ⅵ、Ⅶ區(qū)（包括氣管旁、氣管前、喉前/Delphian或上縱隔）淋巴結(jié)，可以為單側(cè)或雙側(cè)。

　　pN1b：?jiǎn)蝹?cè)、雙側(cè)或?qū)?cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ區(qū)）淋巴結(jié)或咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：適用于所有甲狀腺癌

　　M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

　　M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

　　3.3.6 肢體

　　肢體是指包括肩關(guān)節(jié)的整個(gè)上肢或包括髖關(guān)節(jié)的整個(gè)下肢。

　　3.3.7 肌力

　　指肌肉收縮時(shí)的力量。肌力劃分為0-5級(jí)，具體為：

　　0級(jí)：肌肉完全癱瘓，毫無(wú)收縮。

　　1級(jí)：可看到或者觸及肌肉輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作。

　　2級(jí)：肌肉在不受重力影響下，可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，即肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抬高。

　　3級(jí)：在和地心引力相反的方向中尚能完成其動(dòng)作，但不能對(duì)抗外加阻力。

　　4級(jí)：能對(duì)抗一定的阻力，但較正常人為低。

　　5級(jí)：正常肌力。

　　3.3.8 語(yǔ)言能力完全喪失或嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙

　　語(yǔ)言能力完全喪失，指無(wú)法發(fā)出四種語(yǔ)音（包括口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音）中的任何三種、或聲帶全部切除，或因大腦語(yǔ)言中樞受傷害而患失語(yǔ)癥。

　　嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙，指因牙齒以外的原因?qū)е缕髻|(zhì)障礙或機(jī)能障礙，以致不能作咀嚼吞咽運(yùn)動(dòng)，除流質(zhì)食物外不能攝取或吞咽的狀態(tài)。

　　3.3.9 六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)

　　六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)是指：（1）穿衣：自己能夠穿衣及脫衣；（2）移動(dòng)：自己從一個(gè)房間到另一個(gè)房間；（3）行動(dòng)：自己上下床或上下輪椅；（4）如廁：自己控制進(jìn)行大小便；（5）進(jìn)食：自己從已準(zhǔn)備好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己進(jìn)行淋浴或盆浴。

　　六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)能力的鑒定不適用于0-3周歲幼兒。

　　3.3.10 永久不可逆

　　指自疾病確診或意外傷害發(fā)生之日起，經(jīng)過(guò)積極治療180天后，仍無(wú)法通過(guò)現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。

　　3.3.11 美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能狀態(tài)分級(jí)

　　美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）將心功能狀態(tài)分為四級(jí)：

　　Ⅰ級(jí)：心臟病病人日常活動(dòng)量不受限制，一般活動(dòng)不引起乏力、呼吸困難等心衰癥狀。

　　Ⅱ級(jí)：心臟病病人體力活動(dòng)輕度受限制，休息時(shí)無(wú)自覺癥狀，一般活動(dòng)下可出現(xiàn)心衰癥狀。

　　Ⅲ級(jí)：心臟病病人體力活動(dòng)明顯受限，低于平時(shí)一般活動(dòng)即引起心衰癥狀。

　　Ⅳ級(jí)：心臟病病人不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也存在心衰癥狀，活動(dòng)后加重。

　　3.3.12 感染艾滋病病毒或患艾滋病

　　艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒，英文縮寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征，英文縮寫為AIDS。

　　在人體血液或其它樣本中檢測(cè)到艾滋病病毒或其抗體呈陽(yáng)性，沒(méi)有出現(xiàn)臨床癥狀或體征的，為感染艾滋病病毒；如果同時(shí)出現(xiàn)了明顯臨床癥狀或體征的，為患艾滋病。

　　3.3.13 遺傳性疾病

　　指生殖細(xì)胞或受精卵的遺傳物質(zhì)（染色體和基因）發(fā)生突變或畸變所引起的疾病，通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。

　　3.3.14 先天性畸形、變形或染色體異常

　　指被保險(xiǎn)人出生時(shí)就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂版（ICD-10）確定。

　　4 重大疾病保險(xiǎn)宣傳材料的相關(guān)規(guī)定

　　在重大疾病保險(xiǎn)的宣傳材料中，如果保障的疾病名稱單獨(dú)出現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)采用以下主標(biāo)題和副標(biāo)題結(jié)合的形式。

　　4.1 【惡性腫瘤——重度】——不包括部分早期惡性腫瘤

　　4.2 【較重急性心肌梗死】

　　4.3 【嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥】——永久性的功能障礙

　　4.4 【重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)】——重大器官須異體移植手術(shù)

　　4.5 【冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）】——須切開心包手術(shù)

　　4.6 【嚴(yán)重慢性腎衰竭】——須規(guī)律透析治療

　　4.7 【多個(gè)肢體缺失】——完全性斷離

　　4.8 【急性重癥肝炎或亞急性重癥肝炎】

　　4.9 【嚴(yán)重非惡性顱內(nèi)腫瘤】——須開顱手術(shù)或放射治療

　　4.10 【嚴(yán)重慢性肝衰竭】——不包括酗酒或藥物濫用所致

　　4.11 【嚴(yán)重腦炎后遺癥或嚴(yán)重腦膜炎后遺癥】——永久性的功能障礙

　　4.12 【深度昏迷】——不包括酗酒或藥物濫用所致

　　4.13 【雙耳失聰】——永久不可逆

　　注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。

　　4.14 【雙目失明】——永久不可逆

　　注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。

　　4.15 【癱瘓】——永久完全

　　4.16 【心臟瓣膜手術(shù)】——須切開心臟手術(shù)

　　4.17 【嚴(yán)重阿爾茨海默病】——嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或自主生活能力完全喪失

　　注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。

　　4.18 【嚴(yán)重腦損傷】——永久性的功能障礙

　　4.19 【嚴(yán)重原發(fā)性帕金森病】——自主生活能力完全喪失

　　注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。

　　4.20 【嚴(yán)重Ⅲ度燒傷】——至少達(dá)體表面積的20%

　　4.21 【嚴(yán)重特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓】——有心力衰竭表現(xiàn)

　　4.22 【嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病】——自主生活能力完全喪失

　　注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。

　　4.23 【語(yǔ)言能力喪失】——完全喪失且經(jīng)積極治療至少12個(gè)月

　　注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明

　　4.24 【重型再生障礙性貧血】

　　4.25 【主動(dòng)脈手術(shù)】——須開胸（含胸腔鏡下）或開腹（含腹腔鏡下）手術(shù)

　　4.26 【嚴(yán)重慢性呼吸衰竭】——永久不可逆

　　4.27 【嚴(yán)重克羅恩病】——瘺管形成

　　4.28 【嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎】——須結(jié)腸切除或回腸造瘺術(shù)

　　4.29 【惡性腫瘤——輕度】

　　4.30 【較輕急性心肌梗死】

　　4.31 【輕度腦中風(fēng)后遺癥】——永久性的功能障礙

　　5 附則

　　5.1 中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)設(shè)立保險(xiǎn)行業(yè)疾病定義管理辦公室，協(xié)助中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)做好健康保險(xiǎn)產(chǎn)品監(jiān)管中有關(guān)疾病定義的管理工作，建立行業(yè)疾病定義長(zhǎng)效管理機(jī)制管理，研究重大疾病保險(xiǎn)相關(guān)疾病醫(yī)療實(shí)踐的進(jìn)展情況，原則上至少每5年對(duì)疾病定義及規(guī)范進(jìn)行全面評(píng)估，視評(píng)估結(jié)果決定是否開展修訂工作。

　　5.2 本規(guī)范自發(fā)布之日起施行。本規(guī)范發(fā)布之日前已生效的重大疾病保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)公司應(yīng)按該保險(xiǎn)合同約定做好相關(guān)服務(wù)工作。

　　2021年*月*日后簽訂的保險(xiǎn)期間主要為成年人（十八周歲及以上）階段的重大疾病保險(xiǎn)合同應(yīng)當(dāng)符合本規(guī)范。

　　5.3 本規(guī)范由中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)解釋。

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責(zé)任編輯：王進(jìn)和