原標(biāo)題：百年拉鋸：美國醫(yī)保值得中國借鑒嗎？

　　來源：飯統(tǒng)戴老板

　　作者：高翼

　　2017年7月28日晚上，特朗普在白宮橢圓辦公室里緊盯著C-SPAN頻道，觀看一場正在美國參議院進(jìn)行的投票直播。

　　這次投票，是特朗普上臺后推動(dòng)的第一項(xiàng)重大立法，目的是用一項(xiàng)新法案來替代和推翻前任奧巴馬政府最大的政治遺產(chǎn)：《患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》，也就是俗稱的奧巴馬醫(yī)改法案（ObamaCare）。特朗普為此籌謀已久，并派副總統(tǒng)彭斯親臨現(xiàn)場監(jiān)督，志在必得。

　　ObamaCare如果用一句來總結(jié)就是：強(qiáng)制建立全民醫(yī)療保障體系。這項(xiàng)法案從一開始就提倡“小政府”的共和黨視為眼中釘。但要想廢除法案，需要兩院通過以及總統(tǒng)批準(zhǔn)，因此奧巴馬時(shí)代共和黨無能為力。直到特朗普上臺，他們才等來了最接近成功的一次機(jī)會(huì)。

　　此時(shí)特朗普所在的共和黨是參議院多數(shù)黨，擁有52個(gè)席位。不過因?yàn)橛袃擅埠忘h參議員明確表示“叛變”，因此100張選票最終結(jié)果可能會(huì)是50：50。但加上副總統(tǒng)彭斯（副總統(tǒng)通常兼任參議院議長，在投票平局時(shí)可以親自下場投票）的一票，法案就可僥幸通過。

　　要想達(dá)到這個(gè)局面，就需要所有共和黨參議員一個(gè)不拉地全部出席。而恰在此時(shí)，曾在2008年跟奧巴馬角逐總統(tǒng)寶座的參議員約翰·麥凱恩（John McCain）剛動(dòng)完腫瘤手術(shù)，本來要在家休養(yǎng)。但為了湊足該有的票數(shù)，共和黨特意把投票推遲到他回華盛頓的那一天。

　　為了保證他贊同廢除ObamaCare，特朗普在投票特意給麥凱恩打了一個(gè)電話。左眼上方剛被手術(shù)刀割開過的麥凱恩已經(jīng)知道自己患了腦部惡性膠質(zhì)瘤，他走到更衣室接了特朗普的電話，回來后就一直靜靜地坐在大廳的角落里，等著統(tǒng)計(jì)票數(shù)的工作人員喊出他的名字。

　　出乎所有人的意料，輪到他投票時(shí)，他走上主席臺前，伸出右臂，拇指向下，平靜地說出：我反對。說完便轉(zhuǎn)身就走。

　　投票大廳當(dāng)場炸了鍋，民主黨人喜極而泣，共和黨人則是一臉懵逼。參議院多數(shù)黨領(lǐng)袖米奇·麥康奈爾（趙小蘭的老公）臉上一片陰沉，抱胸站在計(jì)票員的旁邊一言不發(fā)，這意味著共和黨6個(gè)月的謀劃全部白費(fèi)了，而ObamaCare則被49：51的投票結(jié)果給驚險(xiǎn)地保住了。

麥凱恩的經(jīng)典投票鏡頭，2017年

　　正盯著電視機(jī)準(zhǔn)備歡呼勝利的特朗普，自然也是惱羞成怒，迅速掏出他最擅長的武器——twitter，連發(fā)數(shù)條內(nèi)容指責(zé)共和黨建制派的無能。而對于麥凱恩，特朗普更是懷恨在心。一年后麥凱恩去世，葬禮云集了華盛頓政要，而特朗普故意選在這一天去打高爾夫球。

　　麥凱恩為何會(huì)特立獨(dú)行，違背共和黨和特朗普的意愿？他自己沒有過多解釋，但人們普遍認(rèn)為跟他自己患病就醫(yī)的經(jīng)歷有關(guān)。而他在深夜投出的這一反對票，從某種程度上挽救了美國人的全民醫(yī)保，兩年半后新冠疫情在美國大爆發(fā)，無數(shù)擁有醫(yī)保的底層美國人因此受益。

　　而2017年7月28日深夜的這場投票，其實(shí)是自O(shè)bamaCare在2010年通過以來從，共和黨第69次試圖通過國會(huì)來廢除奧巴馬的全民醫(yī)保。而放到更長的時(shí)間維度上，圍繞著“全民醫(yī)保”這項(xiàng)議題，民主黨和共和黨從1910年代就開始糾纏，發(fā)生過數(shù)千次的拉鋸和對決。

　　一百年間，美國全民醫(yī)保的支持者和反對者輪番登場，一個(gè)打著“平等”的旗號出師，一個(gè)打著“自由”的名義反對，雙方各執(zhí)一詞互不相讓，最后催生了美國醫(yī)療體系的“獨(dú)特風(fēng)景”——既擁有全世界最先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，但同時(shí)也擁有難以克服的制度頑疾。

　　雖然千言萬語可以匯成一句話：我大美利堅(jiān)自有國情在此，但美國醫(yī)保拉鋸中的很多細(xì)節(jié)，值得中國借鑒，也值得中國警醒。

　　01． 設(shè)計(jì)師：兩個(gè)羅斯福的未竟事業(yè)

　　19世紀(jì)80年代，鐵血宰相俾斯麥在德國創(chuàng)造了被后世稱作“俾斯麥模式“的社會(huì)保障體系，其核心是雇主、雇員與政府三方共同承擔(dān)社保與醫(yī)保資金的籌集。大西洋的另一邊，俾斯麥的改革方案深深打動(dòng)了美國總統(tǒng)西奧多·羅斯福，他此時(shí)正被尖銳階級矛盾所困擾。

　　1901年，老羅斯福一上任便籌劃全民醫(yī)療保障體系，思路和現(xiàn)在一樣：政府強(qiáng)制平時(shí)個(gè)人和雇主多出錢，而生病時(shí)就能病有所醫(yī)。但在當(dāng)時(shí)自由主義的語境下，全民醫(yī)保是不折不扣的“進(jìn)步主義思潮“，不但華爾街的資本家不理解，就連共和黨內(nèi)的建制派也反對。

　　八年任期里，老羅的醫(yī)保構(gòu)想幾乎沒有任何進(jìn)展。卸任后，他把賭注壓在了他的得力干將——國防部長塔夫脫（William Taft）身上。結(jié)果當(dāng)選總統(tǒng)的塔夫脫立刻化身資本家代言人，對全民醫(yī)保不感興趣，氣的老羅在1911年重新競選總統(tǒng)，最終敗給了威爾遜。

　　在美國人眼里，全民醫(yī)保縱有無數(shù)好處，最終都離不開“強(qiáng)制“二字。對于自由主義立國的美國來說，搞全民醫(yī)保等于壞了老祖宗的規(guī)矩，杰斐遜的棺材板恐怕都要摁不住了。在長期拉鋸中，醫(yī)保陣營開始形成了民主黨支持、共和黨反對的格局，一直貫穿至今。

　　威爾遜執(zhí)政期間（1913年-1921年），兩方的沖突迎來第一次高潮。

　　支持方由經(jīng)濟(jì)學(xué)家歐文·費(fèi)雪（Irving Fisher）坐鎮(zhèn)，四處宣揚(yáng)復(fù)制德國經(jīng)驗(yàn)，推進(jìn)全民醫(yī)保。費(fèi)雪的勁敵則是代表美國醫(yī)療體系的美國醫(yī)學(xué)會(huì)（AMA），他們認(rèn)為一旦政府成了買單方，自然而然的會(huì)用行政手段來約束服務(wù)價(jià)格，因此旗幟鮮明的跟費(fèi)雪唱反調(diào)。

　　正當(dāng)費(fèi)雪以德國為范本推進(jìn)全民醫(yī)保時(shí)，一戰(zhàn)爆發(fā)了。1917年美國對德宣戰(zhàn)，國內(nèi)隨即掀起一股反德浪潮。反對派笑納大禮，直接把費(fèi)雪的醫(yī)改方案印成小冊子，在封面加上一句：Made In Germany，發(fā)給不喜歡給德國人遞刀子的美國群眾，全民醫(yī)保方案隨之夭折。

　　經(jīng)歷了20年代的繁榮后，接踵而至的大蕭條席卷美國，老羅斯福的遠(yuǎn)房侄子，民主黨候選人富蘭克林·羅斯福在一片悲鳴聲中扛起了美國大旗，沉寂了十年的全民醫(yī)保再次被提上日程。上任不久后，小羅斯福便迫不及待地起草了《社會(huì)保障法案》，其中的重頭戲就是醫(yī)改。

　　為了保障醫(yī)改的順利進(jìn)行，小羅斯福專門成立了一個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生戰(zhàn)術(shù)委員會(huì)，用來協(xié)調(diào)各方利益關(guān)系。如臨大敵的AMA果斷出手：1934年，AMA在全國醫(yī)學(xué)大會(huì)上通過了十項(xiàng)反對醫(yī)改的戒律，而其中的第二條就是：嚴(yán)禁第三方力量介入醫(yī)生和患者之間的關(guān)系。

　　翻譯過來就是：怎么看病，收多少錢，全部是我說了算。

　　兩方焦灼之際，德國再次為反對派送上神助攻：1939年，希特勒閃電襲擊波蘭，第二次世界大戰(zhàn)開打。此時(shí)，國會(huì)山上爭論的議題從全民醫(yī)保，變成了美國要不要參與戰(zhàn)爭。為了建立各民族抗德統(tǒng)一戰(zhàn)線，小羅斯福不得不在醫(yī)保方案上示弱，暫停了改革進(jìn)程。

　　隨后，一些原本就不堅(jiān)定的民主黨人徹底失去了進(jìn)行醫(yī)改的信心，于是在美國有史以來離全民醫(yī)保最近的年代，小羅斯福因?yàn)槎?zhàn)的突然打響錯(cuò)過了寶貴機(jī)遇。陰差陽錯(cuò)的是，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在20世紀(jì)40年代迅猛發(fā)展，成為了日后攔在醫(yī)保面前的另一個(gè)大敵。

　　二戰(zhàn)后，美國迎來了持續(xù)時(shí)間最長的經(jīng)濟(jì)繁榮，按理說，各項(xiàng)社會(huì)保障也應(yīng)該緊鑼密鼓的推行。然而，醫(yī)保的反對派卻找到了新的萬金油借口：蘇聯(lián)。

　　02． 接力棒：民主黨人的第一次勝利

　　反對美國搞全民醫(yī)保的理論大本營，是美國醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)辦的《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA）。

　　JAMA在醫(yī)學(xué)圈大名鼎鼎，跟NEJM（新英格蘭醫(yī)學(xué)期刊）、Lancet（柳葉刀）和BMJ（英國醫(yī)學(xué)雜志）并稱全球四大頂級醫(yī)學(xué)期刊。但JAMA除了發(fā)表醫(yī)學(xué)論文之外，政治、經(jīng)濟(jì)、哲學(xué)、倫理方面也常常涉獵，可以說是醫(yī)保反對派維護(hù)自己利益的主要陣地。

　　1924年至1950年擔(dān)任《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》主編的Morris Fishbein，便是醫(yī)保反對派的代表人物。他曾經(jīng)撰文痛批醫(yī)保就是搞共產(chǎn)主義，并聲稱“任何形式的社會(huì)保障或強(qiáng)制保險(xiǎn)，都意味著國家侵犯個(gè)人私生活的開始，毫無疑問是導(dǎo)致國家邁向極權(quán)主義的第一步。”

　　而在另一邊，小羅斯福去世后杜魯門接任總統(tǒng)，也接過了民主黨醫(yī)改大業(yè)的光榮傳統(tǒng)。杜魯門出身底層，經(jīng)歷過因?yàn)樨毨лz學(xué)，因此他比所有前任都更有動(dòng)力推行全民醫(yī)保，其半生精力都放在了醫(yī)改問題上，因此也得了個(gè)稱號：“美國全民醫(yī)保的政治教父”。

　　1945年11月19日，上任不到一年的杜魯門動(dòng)手了。

　　他向國會(huì)提出通過扣薪的辦法，來實(shí)行國民健康強(qiáng)制保險(xiǎn)。整套方案有四個(gè)要點(diǎn)：一是醫(yī)療費(fèi)用由強(qiáng)制保險(xiǎn)和國家總收入中支付；二是因病因傷的工資損失由政府補(bǔ)助；三是醫(yī)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)由地方政府興辦；四是醫(yī)藥教育和醫(yī)藥研究由聯(lián)邦政府給予補(bǔ)助。

　　方案本身沒什么問題，甚至可以說準(zhǔn)確命中了美國醫(yī)療體系的所有缺陷，但唯一美中不足的是，方案跟當(dāng)時(shí)蘇聯(lián)的“公費(fèi)醫(yī)療”有些過于相似了。

　　AMA經(jīng)驗(yàn)豐富，立刻募集了3500萬美元，聘請公關(guān)公司抓著“社會(huì)主義“這個(gè)點(diǎn)窮追猛打，甚至直接引用列寧導(dǎo)師的話：“社會(huì)主義醫(yī)療是通往社會(huì)主義國家的基石”。在AMA的精確打擊下，杜魯門通過援歐抗蘇立起來的反共人設(shè)瞬間崩塌，醫(yī)改計(jì)劃自然不了了之。

　　同一時(shí)間，美國開始了戰(zhàn)后經(jīng)濟(jì)大繁榮，企業(yè)利潤增加的同時(shí)，工會(huì)勢力也節(jié)節(jié)高升，為工人福利待遇提高奠定了基礎(chǔ)，商業(yè)醫(yī)保趁機(jī)以“員工享受、企業(yè)買單”的方式在工薪階層中迅速普及，連工會(huì)都喪失了推進(jìn)全民醫(yī)保的動(dòng)力，杜魯門自然是獨(dú)木難支。

　　民主黨人毫不氣餒，屢敗屢戰(zhàn)，下一位接過革命火炬的是民主黨總統(tǒng)約翰·肯尼迪。

　　1960年，肯尼迪在大選結(jié)果出爐的第一天，便任命一個(gè)小組負(fù)責(zé)推動(dòng)全民醫(yī)保。此時(shí)的肯尼迪遇到了一個(gè)千載難逢的機(jī)會(huì)：老齡化。由于保險(xiǎn)公司對老年人不感興趣，使老年人錯(cuò)過了之前的商業(yè)醫(yī)保普及。到了肯尼迪執(zhí)政時(shí)，老年人看病難成為輿論焦點(diǎn)。

　　杜魯門失利的殷鑒不遠(yuǎn)，深諳失敗教訓(xùn)的肯尼迪決定順勢先從醫(yī)療需求最高的老年人下手，強(qiáng)制由政府收取員工一定工資，來全面保障65歲以上的人能夠得到免費(fèi)的救治。1962年5月，肯尼迪在紐約發(fā)表全國電視直播的演說，試圖說服選民支持自己的醫(yī)保政策。

　　這一次，為反對派吹響沖鋒號的不是AMA，而是還在美國演員協(xié)會(huì)當(dāng)公務(wù)員的羅納德·里根（Ronald Reagan）。

　　1962年，厭倦好萊塢生活的里根決定進(jìn)入政壇，正式加入了共和黨，也走向了反對全民醫(yī)保的前線。演員出身的他親自錄制了一段反對全民醫(yī)保的演講，并錄制成唱片公開發(fā)行。唱片中里根義正言辭的呼吁：“自由距離滅絕只有一代人，我們必須捍衛(wèi)它。”

里根的反對全民醫(yī)保專輯封面，1961年

　　里根的自干五行為讓AMA喜不自勝，他們立刻將里根同志極具煽動(dòng)性的演講分發(fā)給各個(gè)會(huì)員，并鼓勵(lì)他們向國會(huì)寫信，以阻止醫(yī)改方案的通過。然而就在這個(gè)關(guān)鍵時(shí)刻，肯尼迪總統(tǒng)在一次競選演說途中遇刺身亡，這顆子彈，也決定了肯尼迪醫(yī)保法案的命運(yùn)。

　　肯尼迪遇刺后，副總統(tǒng)約翰遜臨危受命，并打出了一張情懷牌——“對肯尼迪最好的懷念，就是通過他的社會(huì)改革法案”。借著美國民眾對肯尼迪的懷念，約翰遜在第二年大選中實(shí)現(xiàn)了碾壓式的勝利，眾議院和參議院中民主黨人數(shù)也超過共和黨兩倍之多。

　　有了這樣一個(gè)千載難逢的機(jī)遇，約翰遜開始全力推進(jìn)老年醫(yī)保法案的改革。雖然AMA仍花巨資游說，但在民主黨占據(jù)兩院2/3投票數(shù)的絕對優(yōu)勢下收效甚微。1965年7月30日，《社會(huì)保障法案修訂案》正式通過，美國有史以來首部社會(huì)性醫(yī)療保險(xiǎn)得以正式誕生。

　　為了紀(jì)念杜魯門對全民醫(yī)保做出的努力，約翰遜專門邀請了81歲高齡的杜魯門親自出席儀式。儀式上，約翰遜用了72支簽字筆簽署了這部老年醫(yī)保法案，并將這些筆發(fā)給了國會(huì)中為推動(dòng)醫(yī)改做出過貢獻(xiàn)的人，接著將美國第一張聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)卡，贈(zèng)送給了老同志杜魯門。

杜魯門和約翰遜（左）簽署法案，1965年

　　在三代民主黨總統(tǒng)的不懈努力下，帶著“集權(quán)色彩”的全民醫(yī)保總算在美國取得了局部勝利，65歲以上的老年人成為了第一批受益者。但問題是，會(huì)生病的可不只有老年人。

　　03． 叛變者：大社會(huì)與小政府的爭論

　　在美國，大部分出身貧寒的總統(tǒng)都在民主黨，比如上不起學(xué)的克利夫蘭、得過閱讀障礙癥的威爾遜和“農(nóng)民的兒子”吉米·卡特。但中間也有例外——尼克松。

　　還在小學(xué)時(shí)，尼克松兩位兄長便因肺結(jié)核去世。被哈佛錄取又因?yàn)樘筒怀雎焚M(fèi)而放棄[3]，這些經(jīng)歷讓身為共和黨人的尼克松開始關(guān)心起了全民醫(yī)保的事宜。1971年，尼克松正式向美國國會(huì)遞交了一份醫(yī)改報(bào)告，指出要確保每位美國人都能平等地獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

　　尼克松的提案頓時(shí)讓民主黨非常尷尬，也不知道該支持還是反對，AMA也被尼克松的騷操作搞得措手不及，居然沒有第一時(shí)間跳出來反對。最終，民主黨的靈魂人物愛德華·肯尼迪發(fā)現(xiàn)了尼克松醫(yī)改不對勁的地方：法案并不是簡單粗暴的“政府買單”，而是引入了商業(yè)保險(xiǎn)。

　　尼克松的原意是引入商業(yè)保險(xiǎn)從而形成一種競爭機(jī)制，來避免全民免費(fèi)看病下，公共醫(yī)療服務(wù)的效率低下。而共和黨主動(dòng)搞醫(yī)保的另一個(gè)重要原因在于，彼時(shí)美國醫(yī)療費(fèi)用日益高漲，社會(huì)福利制度的建設(shè)成為全民共識，連任在即的尼克松也不得不做出讓步。

　　愛德華·肯尼迪本想揪住“利益集團(tuán)的代言人”這一點(diǎn)攻擊尼克松，但后者在1972年成功連任，民主黨也逐漸對這個(gè)注了水的全民醫(yī)保法案采取妥協(xié)態(tài)度，兩黨歷史上第一次就全民醫(yī)保達(dá)成了一致，就連《時(shí)代》也感嘆道[5]：“美國全民醫(yī)保的時(shí)代即將來臨”。

尼克松與幕僚討論醫(yī)改，1972年

　　然而，歷史再次和美國的醫(yī)保改革開了次玩笑。就在美國兩黨就醫(yī)改問題逐漸達(dá)成一致的時(shí)候，水門事件讓尼克松轟然倒臺，民主黨為了重新掌權(quán)，把友誼的小船直接鑿翻，開始加大力度抨擊尼克松的醫(yī)保方案。于是距成功只有一步之遙全民醫(yī)保，最終宣告流產(chǎn)。

　　1976年，出身農(nóng)場主家庭的民主黨人吉米·卡特（Jimmy Carter）當(dāng)選總統(tǒng)，老實(shí)人卡特寄希望用一種“漸進(jìn)式”的改革逐步解決美國醫(yī)療問題。但還沒等共和黨和AMA出手，民主黨內(nèi)部先起了內(nèi)訌，肯尼迪帶頭反對自家總統(tǒng)，稱只有快速革命式的改革才能改變狀況。

　　在民主黨無休止的內(nèi)訌中，曾經(jīng)的好萊塢肅反領(lǐng)導(dǎo)者、反醫(yī)改先鋒里根1981年坐進(jìn)白宮的辦公室，醫(yī)改的結(jié)局不言自明。

　　然后再提全民醫(yī)保，已經(jīng)是12年后了。1992年民主黨人克林頓當(dāng)選美國第42任總統(tǒng)，就任第五天，充滿激情的克林頓就宣布成立“國家醫(yī)改總統(tǒng)特別工作組”，并且拉著第一夫人希拉里親自掛帥，牽頭醫(yī)改法案的起草工作，這在整個(gè)美國歷史上都是沒有先例的。

　　克林頓要求特別工作組在100天內(nèi)給出醫(yī)改法案的草案。希拉里不負(fù)所托，法案在11月份正式頒布，有1300多頁之多，足足兩本新華字典那么厚。

闡述醫(yī)改法案的希拉里，1993年

　　克林頓醫(yī)改思路和前幾任總統(tǒng)類似，但除了保障全民就醫(yī)，還加入了降低醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格的機(jī)制。這種矛頭直接對準(zhǔn)利益集團(tuán)的改革自然引起了反對派的極力反抗，美國醫(yī)學(xué)會(huì)、保險(xiǎn)協(xié)會(huì)和各大制藥公司聯(lián)合起來，打出“增加政府開支”和“公民選擇權(quán)喪失”兩張牌。

　　美國醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)花費(fèi)近2000萬美元，拍了一則短片在各大黃金頻道不間斷的投放，片中說道：“政府的健康聯(lián)盟給我們提供我們不喜歡的醫(yī)療保險(xiǎn)方案，根本沒有選擇的機(jī)會(huì)。他們替我們選擇，但吃苦的卻是我們。”

　　美國保險(xiǎn)協(xié)會(huì)會(huì)長Bill Gradison親自參與廣告的策劃，出演這則廣告的主人公叫Harry和Louise，他們在片尾敦促大眾向各自選區(qū)的議員聯(lián)系，希望反對克林頓醫(yī)改。希拉里對此火冒三丈，痛批美國保險(xiǎn)行業(yè)貪婪成性[2]，反而把這則廣告帶火了。

反希拉里的Harry&Louise廣告，1992年

　　而且麻煩的是，美國的熱搜不是說撤就能撤的。

　　與此同時(shí)，民主黨自己也不爭氣。克林頓的年輕氣盛給了民主黨內(nèi)部“革命形勢一片大好”的假象，黨內(nèi)同志普遍覺得總統(tǒng)的醫(yī)改不夠堅(jiān)決、不夠徹底，紛紛另起爐灶單干。克林頓上任一年不到，27個(gè)版本的法案相繼出爐，大大分散了凝聚力，最終在共和黨反對派的攻勢下不堪一擊。

　　1995年國會(huì)換屆時(shí)，民眾對克林頓虎頭蛇尾醫(yī)改方案的不滿也發(fā)泄到了選票上，共和黨重新占據(jù)兩院的人數(shù)優(yōu)勢。失去了政治基礎(chǔ)，全民醫(yī)保法案再一次的胎死腹中。到共和黨人小布什入主白宮那一年，美國的醫(yī)療保健游說總支出達(dá)到2.37億美元，可以在美國最頂級的梅奧診所做4000次心血管手術(shù)。 

　　這還是在經(jīng)濟(jì)繁榮的時(shí)期，到了2008年的金融危機(jī)，幾乎每隔30秒就有一個(gè)美國人因醫(yī)療費(fèi)用而破產(chǎn)[3]。

　　04．  掘墓人：從奧巴馬的立，到特朗普的破

　　2009年6月1日，剛剛過完百年慶典的通用汽車向紐約法院遞交了破產(chǎn)申請，最終拿了政府301億美元援助。人們復(fù)盤發(fā)現(xiàn)，高昂的醫(yī)療保險(xiǎn)福利支出是壓死通用的最后一根稻草：2008年，通用汽車每年給員工醫(yī)療支出高達(dá)450億美元，足足占到營業(yè)收入的三分之一。

　　在對經(jīng)濟(jì)一片哀怨聲中，發(fā)誓要成為 “最后一屆致力于醫(yī)改的總統(tǒng)”的奧巴馬走馬上任，醫(yī)改是其競選的核心主張。2009年3月，上任伊始的奧巴馬在白宮召開醫(yī)療衛(wèi)生峰會(huì)，主動(dòng)邀請了醫(yī)生、保險(xiǎn)公司和制藥企業(yè)加入到此次談判中，甚至委任來自利益集團(tuán)的人。

　　比起死在沙灘上的醫(yī)改前浪，奧巴馬最大的創(chuàng)新在于拿出了一套飽含紅頭文件哲學(xué)的改革路線：僅僅提出了降費(fèi)、高質(zhì)量和自由選擇三點(diǎn)基本改革精神，至于具體的條款，可以邊改邊議，先行先試，摸著石頭過河。

　　鐵桿反對派AMA很吃這一套，在看到民主黨如日中天下也放棄抵抗，轉(zhuǎn)而支持奧巴馬全民醫(yī)改，只是在法案中去謀求更多利好自己的法律條目。有了AMA的帶頭表率作用，社會(huì)各界都對奧巴馬醫(yī)改由觀望轉(zhuǎn)向了支持，整個(gè)全民醫(yī)保方案的反對者就只剩一方勢力：共和黨。

　　共和黨繼續(xù)拿“政府過多干涉”這點(diǎn)做文章，甚至搬出憲法來指責(zé)全民醫(yī)改的“強(qiáng)制性”。此時(shí)，奧巴馬再度使出了東方智慧：主動(dòng)邀請共和黨人一起來討論美國的醫(yī)改問題，加上各大媒體紛紛帶節(jié)奏，美國民眾普遍覺得共和黨只知道唱反調(diào)，而奧巴馬才是一心為人民服務(wù)的好總統(tǒng)。

　　2010年3月，奧巴馬來到國會(huì)山打情懷牌，他在演講中講到：“我崇尚我們的自由主義，但我相信作為一個(gè)美國人，我們要有一顆仁愛之心和社區(qū)精神，我們要幫助那些暫時(shí)不走運(yùn)的人們。”奧巴馬也相信口號的力量，他在演講中不斷重復(fù)著那句口頭禪：Yes we can！

　　奧巴馬確實(shí)做到了。那年3月21日，聯(lián)邦眾議院和參議院就奧巴馬醫(yī)改法案進(jìn)行最終投票，法案最終以微弱優(yōu)勢通過（參議院219：212，眾議院220：211）。在簽署法案的當(dāng)天，副總統(tǒng)拜登抑制不住激動(dòng)心情，在全美的電視臺和記者面前脫口說到：

　　這真他媽的是個(gè)大法案！（This is a Big Fucking deal）

　　作為美國第一個(gè)真正意義上的全民醫(yī)保法案。奧巴馬醫(yī)改主要解決三個(gè)問題：1．通過強(qiáng)制購買保險(xiǎn)來覆蓋剩余1/6的未參保群體；2． 嚴(yán)禁保險(xiǎn)公司拒絕和歧視參保人群從而保障公平性；3． 加大中高產(chǎn)階級稅收從而提高聯(lián)邦政府的醫(yī)療保障。

　　和我國去年年底開啟的醫(yī)保談判引起的藥品大幅降價(jià)情況類似，奧巴馬原意也是希望通過政府的力量介入到醫(yī)療費(fèi)用中去，從而影響醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格（這也是利益集團(tuán)反對全民醫(yī)改的重要原因之一），但這種控費(fèi)需要時(shí)間來發(fā)酵，而中產(chǎn)階級稅負(fù)加重和保險(xiǎn)公司支出增加，卻是短期的問題。

　　更多的參保人意味著更高的賠付金額，保險(xiǎn)公司只能將保費(fèi)壓力轉(zhuǎn)嫁到平時(shí)的保險(xiǎn)費(fèi)用上，以至于出現(xiàn)男性必須購買乳腺癌和宮頸癌保險(xiǎn)項(xiàng)目的亂象。而對于中產(chǎn)階級來講：一邊是更高的稅收，一邊是不斷提高的保險(xiǎn)費(fèi)用。到最后出現(xiàn)戲劇性一幕：很多健康人群寧愿交罰金也要拒絕參加醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　不過盡管如此，ObamaCare還是讓很多平時(shí)沒有醫(yī)保的人擁有了醫(yī)保。根據(jù)數(shù)據(jù)顯示，美國未參保人數(shù)從2010年的4650萬，降低到了2018年的2790萬。

　　但美國沒有大洋彼岸的那套公立醫(yī)院體系，強(qiáng)制約束醫(yī)療服務(wù)價(jià)格無異是臣妾做不到的，而制藥公司不斷創(chuàng)新的基礎(chǔ)，又恰恰是高昂的醫(yī)療費(fèi)用。所以看似堅(jiān)實(shí)的醫(yī)改法案，其實(shí)只有“提高醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率和賠付率”這一條路，這無法解決日益高漲的醫(yī)療費(fèi)用問題。

　　當(dāng)然，即使這樣的全民醫(yī)保法案，也仍然會(huì)不斷遭遇共和黨的攻擊。2016年特朗普上臺后第一件事情就是籌劃廢除全民醫(yī)保，這便有了文章開頭的那一幕。而在2017年那場深夜投票之后，特朗普自知無法通過立法來廢除ObamaCare，便逐漸用行政手段來四處破壞。

　　導(dǎo)致的結(jié)果就是美國未參保人數(shù)停留在2600~2700萬的水平上，無法進(jìn)一步下降。所以用Bernie Sanders的話來說就是：美國依然是唯一沒有全民醫(yī)保的發(fā)達(dá)國家。

　　05． 尾聲

　　在任何國家，全民醫(yī)保的體系建立都是件吃力不討好的事，世界上沒有完美的醫(yī)療體系。廣受贊譽(yù)的英國NHS系統(tǒng)，也飽受著效率極其低下、資源分配不合理等批評，中國臺灣的“政府監(jiān)管+市場供給”模式，一度也被奉為圭臬，如今卻面臨醫(yī)保資金見底的難題。

　　中國大陸自然也不例外，漫長的醫(yī)改牽扯著諸多博弈，衛(wèi)健委、人社部、發(fā)改委和財(cái)政部各有各的訴求，市場機(jī)制派和政府主導(dǎo)派又陷于長久的路線之爭，但無論有多少波折，全民醫(yī)保依舊在爭議聲中覆蓋了99%的中國人，這也是醫(yī)改十七年來最為實(shí)打?qū)嵉某煽儭?/p>

　　但光有全民覆蓋的醫(yī)保還不夠，繩子的另一頭是“物美價(jià)廉”的公立醫(yī)院。沒有后者，再充沛的醫(yī)保資金也會(huì)捉襟見肘。從某種程度上來說，中國老百姓目前的醫(yī)療滿意度，一方面取決于財(cái)政資金調(diào)配和全民醫(yī)保覆蓋，另一方面取決于對公立醫(yī)院的壓強(qiáng)式“成本管理”。

　　而在“小政府”的觀念下，到底是建立以稅收為基礎(chǔ)的全民醫(yī)療，還是讓沒有保險(xiǎn)的人自找出路，主導(dǎo)美國精英們永遠(yuǎn)會(huì)選擇后者。這在發(fā)達(dá)國家中也算異類：根據(jù)統(tǒng)計(jì)，從1970年到2014年，在經(jīng)合組織成員中，美國的醫(yī)療費(fèi)用長的最快，但人均壽命卻增長最慢。

　　這里面的本質(zhì)原因，其實(shí)用2008年麥凱恩同奧巴馬競選總統(tǒng)時(shí)說的一句話便可以解釋。那會(huì)兒他尚未患病，極力反對全民醫(yī)保，更想不到有一天會(huì)挽救民主黨的方案。在那年，他對奧巴馬的醫(yī)保計(jì)劃不屑一顧，并給出了自己的理由：“健康是一種責(zé)任，而非權(quán)利”。

　　讀懂這句話，你才能理解大洋兩岸醫(yī)保體系的核心差異，更能明白為什么在這次新冠疫情之下，不同政府和民眾會(huì)有如此截然不同的反應(yīng)。

　　參考資料

　　[1]Biden discusses support from Obama during son‘s illness，CNN

　　[2]Medical Bankruptcy in Massachusetts： Has Health Reform Made a Difference？

　　[3]The iconic thumbs-down vote that summed up John McCains‘s career，Peter Stevenson，WP

　　[4]Medicine：Health Insurance for All，TIME

　　[5]Jimmy Carter ： My Presidency Was A Success ， CBS

　　[7]20世紀(jì)以來美國公共醫(yī)保制度研究，高芳英

　　[8]Average Cost of Health Insurance

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責(zé)任編輯：張緣成