原標(biāo)題：上海醫(yī)保監(jiān)管新政6月起施行，騙保將被信用懲戒

　　2020年5月6日，中國上海門戶網(wǎng)站公布了最新修訂的《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》（下稱《辦法》）。《辦法》要求建立健全醫(yī)療保障信用評價(jià)體系和信息披露制度，對涉及醫(yī)保的失信信息進(jìn)行歸集并開展聯(lián)合懲戒。

　　修訂后的《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》經(jīng)上海市政府第80次常務(wù)會(huì)議通過，將于2020年6月1日起施行。

　　《辦法》共分為26條，從適用范圍、監(jiān)督管理部門、相關(guān)信息系統(tǒng)、實(shí)時(shí)監(jiān)測、法律責(zé)任等方面進(jìn)行了規(guī)定。

　　《辦法》的適用范圍為：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、個(gè)人以及長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。

　　《辦法》規(guī)定，上海市醫(yī)保局負(fù)責(zé)全市醫(yī)保監(jiān)管工作，區(qū)醫(yī)保局負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保監(jiān)管工作；市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)具體實(shí)施醫(yī)保監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作，發(fā)展改革、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管等部門配合做好醫(yī)保監(jiān)管工作。

　　信息系統(tǒng)建設(shè)方面，《辦法》規(guī)定，市醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)建立和完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息系統(tǒng)以及醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)，進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，并對存在違規(guī)行為的執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)行記分管理；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)配備聯(lián)網(wǎng)設(shè)備，上傳醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等相關(guān)信息。

　　此外，在服務(wù)管理方面，《條例》實(shí)施動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入推出機(jī)制。市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以及長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)、長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)簽訂、暫停、解除服務(wù)協(xié)議。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保人員的病情，合理選擇診療項(xiàng)目，合理確定用藥；為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍、價(jià)格管理和支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，向參保人員提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單據(jù)。

　　定點(diǎn)零售藥店在為參保人員提供處方藥品外配和非處方藥品自購服務(wù)時(shí)，對不符合醫(yī)保規(guī)定的外配處方，不得進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。

　　另外，《條例》顯示，要對參保人員的就醫(yī)次數(shù)、醫(yī)保費(fèi)用等情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測。超出范圍的，可臨時(shí)改變其醫(yī)保費(fèi)用記帳結(jié)算方式。參保人員應(yīng)配合審核，如有違規(guī)行為將按照相關(guān)條例進(jìn)行處理。

　　同時(shí)，《條例》對各類違規(guī)行為及法律責(zé)任進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店騙取基本醫(yī)保基金支出，參保人員或者其他個(gè)人騙取醫(yī)保等待遇的，由市、區(qū)醫(yī)保局責(zé)令退回相關(guān)費(fèi)用，處騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的相關(guān)費(fèi)用二倍以上五倍以下的罰款。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反規(guī)定，存在未核驗(yàn)醫(yī)保憑證、違規(guī)收費(fèi)、允許非注冊醫(yī)師從事醫(yī)療服務(wù)等行為的，將被處以警告或者3000元以上3萬元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，處以3萬元以上10萬元以下的罰款，還可以暫停服務(wù)協(xié)議。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店嚴(yán)重違反規(guī)定，存在醫(yī)保外項(xiàng)目串換醫(yī)保項(xiàng)目、超范圍重復(fù)用藥、違規(guī)出具生育證明或病史等行為的，將被處以3萬元以上10萬元以下的罰款，情節(jié)嚴(yán)重的，處以10萬元以上30萬元以下的罰款，還可暫停服務(wù)協(xié)議或者解除服務(wù)協(xié)議。

　　個(gè)人如存在出借或有償轉(zhuǎn)讓醫(yī)保憑證、變賣醫(yī)保藥品、重復(fù)就診超量配藥等行為，除責(zé)令退回相關(guān)費(fèi)用外，并可處以警告或者100元以上2000元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，處以2000元以上1萬元以下的罰款，還可以對其采取改變基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用記帳結(jié)算方式1至6個(gè)月的措施。

　　《辦法》還規(guī)定，市醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保障信用評價(jià)體系和信息披露制度，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)及其工作人員，參保人員以及其他個(gè)人的失信信息，應(yīng)當(dāng)按照國家和本市有關(guān)規(guī)定歸集，并依法依規(guī)開展聯(lián)合懲戒。

責(zé)任編輯：張緣成