保險代理人“掩護(hù)”客戶投保，保險公司能否解除代理合同？

2024-11-25 12:48

來源：澎湃新聞·澎湃號·政務(wù)

隨著公眾風(fēng)險意識增強(qiáng)，眾多保險消費者為自己或家人購買了豐富多樣的保險產(chǎn)品。在購買保險過程中，保險代理人發(fā)揮著推介保險產(chǎn)品、提供保險服務(wù)等重要作用，是保險消費者與保險公司之間的橋梁和紐帶。與此同時，因保險代理人未如實推介、不誠信展業(yè)給保險消費者及保險公司造成損失的案件時有發(fā)生。

近期，西城法院審結(jié)一起保險代理人與保險公司之間的案件，京小槌帶您來一探究竟。

案情簡介

王某系某保險公司的保險代理人，向客戶推介該保險公司的保險產(chǎn)品并在客戶成功投保后從保險公司處獲得傭金。王某與保險公司簽署的《保險代理合同書》約定，代理人發(fā)生下述行為的，視為違反本合同義務(wù)，保險公司有權(quán)解除保險代理合同并不再支付剩余傭金：……7. 明知客戶告知不實卻不如實聲明，或明知客戶不如實填寫卻不告知保險公司，致使保險公司或客戶利益受損。

劉某系王某客戶，王某時常為劉某推介保險產(chǎn)品。2021年12月，劉某與王某在微信溝通如下：

劉：我這脖子一直有問題，就是甲狀腺腫大……。

王：那你甲狀腺為什么腫大，你后來又查了沒有。

劉：我沒查。

王：你測甲減什么的了嗎，都正常嗎？趕緊到醫(yī)院去排查一下，沒問題的話馬上做保險。

2022年4月，王某作為保險代理人為劉某投保重疾險。2022年12月，劉某確診為甲狀腺乳頭狀癌，要求保險公司給付保險金。保險公司以劉某在健康詢問中“是否患有甲狀腺或甲狀旁腺疾病、甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺腫”中選擇否，未履行如實告知為由拒賠，劉某向法院起訴保險公司。該案中，劉某提交了與王某的聊天記錄，主張此前已告知代理人其甲狀腺有腫大，應(yīng)視為保險公司明知投保人未如實告知卻同意承保的情況。后保險公司與劉某達(dá)成調(diào)解協(xié)議，保險公司向劉某支付保險金28萬元。

2023年3月，保險公司向王某發(fā)出解除保險代理合同書通知，以王某未向保險公司告知劉某的健康情況導(dǎo)致保險公司利益受損為由，與其解除保險代理合同。王某認(rèn)為該解除行為無效，遂訴至法院。

法院審理

法院經(jīng)審理認(rèn)為，本案的爭議焦點為保險公司單方解除與王某保險代理合同的行為是否合法有效。根據(jù)保險代理合同書，如保險代理人存在隱瞞與保險合同有關(guān)的、影響保險公司據(jù)以確定是否同意承保及保險費率的情況時，保險公司有權(quán)解除保險代理合同書。

劉某系王某客戶，2021年12月劉某明確告知王某其本人脖子一直有問題、有甲狀腺腫大的情況，王某反復(fù)告知劉某盡快檢查并投保。2022年4月劉某投保保險時，“健康告知”部分明確詢問被保險人是否患有甲狀腺腫大，劉某選擇“否”，而王某并未要求劉某提供關(guān)于甲狀腺的就診記錄確定劉某是否有甲狀腺腫大等疾病，亦未將其知曉的劉某身體健康狀況告知保險公司。王某系保險代理人，劉某將自身健康狀況告知王某的行為，視同告知保險公司，保險公司不得解除保險合同。劉某病發(fā)后，保險公司基于法律規(guī)定及案件事實，與劉某調(diào)解解決保險糾紛并支付保險金。

王某未盡到代理義務(wù)，最終影響了保險公司的承保決定，導(dǎo)致保險公司在與劉某的訴訟中處于不利境地并最終造成損失。因此，保險公司與王某解除保險代理合同符合法律及合同約定，王某要求確認(rèn)該解除行為不發(fā)生法律效力的主張，法院不予支持。

京小槌說法

1.保險代理人與保險經(jīng)紀(jì)人的區(qū)別？

按照《中華人民共和國保險法》第117條、118條規(guī)定，保險代理人是根據(jù)保險人的委托，向保險人收取傭金，并在保險人授權(quán)的范圍內(nèi)代為辦理保險業(yè)務(wù)的機(jī)構(gòu)或者個人。保險經(jīng)紀(jì)人是基于投保人的利益，為投保人與保險人訂立保險合同提供中介服務(wù)，并依法收取傭金的機(jī)構(gòu)。

也就是說，保險代理人受雇于保險公司，受保險公司的委托在授權(quán)范圍內(nèi)代為辦理保險業(yè)務(wù)，代表保險公司。保險經(jīng)紀(jì)人則受委托于投保人，根據(jù)投保人的委托為其提供投保服務(wù)。通常而言，保險代理人僅推薦其所在保險公司的產(chǎn)品，保險經(jīng)紀(jì)人則會推薦多個不同保險公司的產(chǎn)品。本案中，王某系某保險公司保險代理人，故其對客戶而言，王某代表保險公司。

2.投保人將健康狀況告知保險代理人，保險公司能否以投保人未如實告知為由拒賠？

根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十六條第五款規(guī)定，保險人在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。本案中，王某作為保險代理人，劉某將自身健康狀況告知王某的行為，視同告知保險公司。因此，應(yīng)當(dāng)視為保險公司在與劉某訂立保險合同時已經(jīng)知道劉某未如實告知，此種情況下，保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。保險公司基于上述法律規(guī)定及案件事實，與劉某調(diào)解解決保險糾紛并支付保險金，并無不當(dāng)。

3.保險代理人應(yīng)盡到哪些義務(wù)？

《中華人民共和國保險法》第五章對保險代理人和保險經(jīng)紀(jì)人的資質(zhì)、要求等作出相關(guān)規(guī)定。《保險銷售行為管理辦法》《保險代理人監(jiān)管規(guī)定》等監(jiān)管規(guī)定也對于保險代理人的展業(yè)行為進(jìn)行了具體規(guī)定。保險代理人在展業(yè)過程中應(yīng)當(dāng)履行忠實義務(wù)、勤勉義務(wù)、誠信義務(wù)等，維護(hù)保險人權(quán)利。

王某作為在保險公司工作多年的保險代理人，理應(yīng)知道投保人告知的信息是保險人確定是否承保以及確定保險費率的重要依據(jù)，其對于被保險人在訂立保險合同前陳述的身體健康狀況應(yīng)當(dāng)格外關(guān)注。本案證據(jù)顯示，劉某已告知王某自身存在甲狀腺腫大，王某曾反復(fù)催促劉某去檢查盡快投保。在投保時，王某卻對劉某未如實告知的情況聽之任之，持放任心態(tài)，未做進(jìn)一步詢問，未認(rèn)真核實，也未告知保險公司。王某未盡到一名保險代理人應(yīng)盡的審慎義務(wù)，最終導(dǎo)致保險公司向劉某理賠，故保險公司與王某解除保險代理合同具有事實及法律依據(jù)。

4.保險代理人未盡到相應(yīng)義務(wù)可能承擔(dān)哪些責(zé)任？

按照《中華人民共和國民法典》第164條第1款規(guī)定，代理人不履行或者不完全履行職責(zé)，造成被代理人損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。保險代理人與保險公司之間是代理關(guān)系，保險代理人履行職責(zé)存在違約造成保險公司損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)民事責(zé)任。具體而言，如保險代理人員已履行了相應(yīng)的詢問義務(wù)，并根據(jù)投保人的回答進(jìn)行了填寫，此時若投保人隱瞞事實則是其個人行為，與保險代理人無關(guān)。但若代理人未將其知曉的被保險人健康狀況如實告知保險人，或隱瞞被保險人的健康狀況，致使保險人因不能及時掌握被保險人的健康隱患而承保，并按照保險合同約定支付保險金的，保險代理人應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。