來源：華夏時報

　　本報（chinatimes.net.cn）記者吳敏 北京報道

　　從“首月0元”到“藥轉保”再到“魔方業務”，短期健康險的創新一直備受爭議，監管也屢次出手整頓亂象。

　　如今，“藥轉保”又出現新變種。《華夏時報》記者從業內獲悉，金融監管總局于近日向各財險公司下發《關于開展短期健康險業務自查工作的通知》（下稱“《通知》”）。其中提到，在開展現場檢查和數據延伸排查過程中，發現一些財險公司在“保險+醫藥”的合作中，通過團體補充醫療保險承保了確定將發生的、損失程度確定的既往病醫藥支出，使財險公司實質成為有關機構給患者發放購藥補貼、促銷藥品并獲得銷售提成的通道方。

　　對外經濟貿易大學創新與風險管理研究中心副主任龍格告訴《華夏時報》記者，“團體補充醫療保險”只是在產品設計責任上稍微有差異，其本質還是“藥轉保”。通過這種模式，保險公司扮演的是“支付通道”的角色，通過保險理賠完成藥費支付，即藥費轉保費。

　　“藥轉保”遭重擊

　　近幾年，隨著保險業紛紛布局大健康產業鏈，使得保險與醫藥不再隔行如隔山。不少險企與第三方TPA平臺、醫藥企業展開合作，將健康管理、用藥服務鏈條打通，以提升市場競爭力。但在這類保險產品設計中，部分保險公司淪為了“賣藥”通道。

　　《通知》指出，一些財險公司在“保險+醫藥”的合作中，通過團體補充醫療保險承保了確定將發生的、損失程度確定的既往病醫藥支出，使財險公司實質成為有關機構給患者發放購藥補貼、促銷藥品并獲得銷售提成的通道方。

　　此外，還有一些財險公司通過調整等待期設置、人為調整理賠發生等方式，營造保險公司承保的被保險人保費收入與藥品開支不同、部分被保險人不出險等表面看起來符合保險射幸原理的假象，違規行為更加隱蔽。

　　在這類業務中，險企通過與有關機構合作，使用短期健康險產品實際承擔已確診客戶發生頻次確定、損失程度確定的醫療費用支出，異化了保險業務，使得保險的或然事件特性成為了必然事件。

　　“保險公司做這類業務難以帶來盈利，甚至還有虧損，但還是愿意參與其中，最主要的原因就是一些保險公司在業績考核評價時特別重視業務規模，這就會引導相關業務部門或者分支機構為了能夠快速上規模而開展這類業務。”首都經貿大學保險系原副主任李文中向《華夏時報》記者說道。

　　中國企業資本聯盟副理事長柏文喜向《華夏時報》記者表示，這些行為除了會對保險公司造成財務損失，還嚴重影響到行業整體形象，同時也會引發惡性競爭，進一步擾亂市場秩序，不利于行業健康發展。

　　除了“藥轉險”，此前的“首月0元”“魔方業務”等都是險企為片面追求規模的工具，但無一例外遭遇監管整頓。所謂“首月0元”，實際是把首月該收取的保費均攤到后續的11個月，實際并沒有讓利給消費者；而“魔方業務”被視為前者升級版，規避了“首月0元”的違規部分，將低費產品通過批增保額/保險責任的方式來提高保費。

　　2021年8月，監管就要求各保險機構全面開展自查自糾及整改工作，對存在“首月N元”等問題的互聯網健康險業務全面下架；2022年8月，原銀保監會再度揭示了部分險企異化短期健康險、開展“藥轉保”業務的問題，并進行了全面叫停；2023年11月，金融監管總局下發通知劍指“魔方業務”，嚴禁保險公司出現“0”費率等各類明顯不符合精算原理的情況。

　　此次《通知》的下發，無疑是監管就短期健康險中“藥轉保”偽創新模式的又一次排查。監管要求財險公司應立即停止經營不符合保險原理、失去保險或然性的短期健康險業務，并在8月31日前報送自查報告。

　　《通知》特別強調，此次自查重點是與擁有互聯網醫院、健康科技公司、保險經紀公司關聯公司的相關業務集群合作開展的相關業務。自查內容主要包括三個方面：是否存在承保確定發生的保險事故，不符合保險基本原理；是否存在業務全流程被動受制，保險公司無法控制風險；是否存在通過人為調整理賠等方式營造符合保險射幸原理的假象，刻意規避監管。

　　“偽創新”不可取

　　監管高壓下，一些險企仍然“鋌而走險”，或與短期健康險發展困境不無關系。來自官方的數據顯示，2021年、2022年、2023年，財產險公司經營的健康險原保費收入分別為1378億元、1580億元、1752億元，同比分別增長23.7%、14.66%、10.89%，告別“狂飆”時代。

　　但在李文中看來，通過藥轉保這類“偽創新”，保險公司最終所獲得的只會是必然的虧損和保費規模增長的虛假繁榮。這類業務在實際操作過程中，保險公司放棄了核保與核賠的權利，容易導致賠款失控的風險。

　　“而且，此類業務基本都是虧損，如果規模過大會侵蝕公司利潤，影響公司長期健康發展，損害公司的償付能力。”李文中說道。

　　監管部門亦曾指出藥轉保業務存在的兩大問題和風險，一是保險公司承保的是確定發生的醫療費用支出，不符合大數法則、射幸原則等基本保險原理，且無法通過重大風險測試；二是保險公司風險管控缺失，前端承保和后端理賠等核心環節均由相關機構掌握，保險公司不掌握自主定價權，也未實質參與風險管理，無法體現保險經營管理風險的基本功能作用。

　　北京大學中國保險與社會保障研究中心專家委員會委員朱俊生曾告訴《華夏時報》記者，監管針對的是直接補償已病患者藥費的帶病體藥品保險，是一些創新醫藥企業將保險作為賬務工具，補貼患者，實現高價特藥的促銷推廣。一定程度上是為藥企“賣藥”，而不是為患者“買藥”，不完全符合健康險以患者為中心的價值觀。

　　在柏文喜看來，短期健康險的創新需要從保險產品和醫藥行業的結合出發，真正實現差異化。比如可以探索新的健康管理服務模式，提供更加個性化的健康管理方案。加強與醫藥企業的合作，探索更加符合市場需求和保險原理的健康險產品。

　　“保險公司也可以利用大數據和人工智能等技術手段提升風險評估和理賠效率，提高業務質量和競爭力。另外，還要加強對合作醫藥企業的審核和監督，確保其合規經營和履行社會責任。只有各方共同努力，才能推動短期健康險市場的健康發展。”柏文喜說道。

　　一位資深業內人士指出，商業保險有其基本規律，任何業務模式都不能違背保險基本原理。險企在業務創新過程中也應堅持風險保障的基本功能與屬性，真正為客戶提供風險保障。

　　責任編輯：孟俊蓮 主編：張志偉

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