本報記者 陳露

　　名為投保，實為買藥，消費者表面上購買的是短期健康險，實際上卻是借由保險通道用優惠價格購買藥品。這樣的偽創新保險產品已經受到監管關注。近日，監管部門下發通知，要求開展財險領域短期健康險業務自查工作。

　　保險公司通過與相關機構合作，將特定藥品的藥費轉化成保費的銷售行為，在業內被稱為“藥轉保”。業內人士認為，藥轉保業務相關的短期健康險產品其實是一種偽保險，其承保對象為已確診疾病的患者，這種既定確診的投保模式，不符合最基本的保險原理。在運行過程中，保險公司充當支付通道，無法控制相關風險。

　　被異化的短期健康險業務

　　短期健康險，是指保險公司向個人銷售的保險期間為一年及一年以下且不含有保證續保條款的健康保險。部分保險公司在開展短期健康險業務過程中，出現了藥轉保這一不合規的現象。

　　“藥轉保業務，通俗來講是保險公司通過與第三方合作的形式，將特定藥品的藥費包裝成保險產品，銷售給有買藥需求的消費者。表面上看，消費者投保的是醫療保險產品，但實際上保費可能就是藥費，消費者在購藥時可以獲得一定的優惠，保險公司在這一過程中充當了藥品銷售的支付通道方。”某資深保險業人士說。

　　中國精算師協會創始會員徐昱琛告訴記者，普通短期健康險產品保費較低，在幾百元左右，但藥轉保業務的保險產品保費較高，與相應的藥品價格有關。另外，兩者的等待期也不同，普通短期健康險產品等待期較長，一般在30天左右，藥轉保業務的保險產品一般等待期很短或沒有等待期，客戶投保相關產品，很快就能獲得理賠。

　　近年來，監管部門已關注到短期健康險業務中的不合規現象，并連續三年下發通知進行整治。2022年8月、2023年11月，監管部門發布過關于藥轉保業務存在問題及風險通報等。今年7月底，監管部門下發《關于開展短期健康險業務自查工作的通知》，對相關問題再次進行規范。

　　據悉，監管部門在開展現場檢查及數據延伸排查過程中，發現一些財險公司在“保險+醫藥”合作過程中，通過團體補充醫療保險承保了確定將發生的、損失程度確定的既往病醫藥支出，使財險公司實質成為有關機構給患者發放購藥補貼、促銷藥品并獲得銷售提成的通道方。

　　此外，一些財險公司通過調整等待期設置、人為調整理賠發生等方式，營造保險公司承保的被保險人保費收入與藥品開支不同、部分被保險人不出險等表面看起來符合保險射幸原理的假象，違規行為更加隱蔽。

　　“監管此次提到的‘團體補充醫療保險’，其實是部分保險公司在原來藥轉保業務基礎上做了一些調整，本質上相當于團購了買藥打折卡。”對外經濟貿易大學創新與風險管理研究中心副主任龍格表示。

　　利益相關方有利可圖

　　盡管監管接連出手規范，但相關現象仍屢禁不止，并演變出更隱蔽的方式。業內人士認為，主要原因還是相關主體在這一過程中有利可圖。

　　“監管不止一次發文規范，但不合規現象仍然存在，這說明相關公司在此類業務上有需求，其中藥械企業在這一模式中動力最大。”龍格認為。

　　在這一業務流程中，主要有哪些相關主體？《通知》顯示，此次自查范圍為各財產保險公司經營的短期健康險業務，重點是公司與擁有互聯網醫院、健康科技公司、保險經紀公司關聯公司的相關業務集群合作開展的相關業務。

　　“這幾個主體都有一定動力去參與這一模式，健康科技公司在這一模式中可能起到一定的主導作用，一方面獲取業務收入，另一方面通過所謂的‘創新業務’吸引市場關注，互聯網醫院能產生業務收入，保險公司可以提高保費規模，保險經紀公司作為渠道可以賺取中間費用。”徐昱琛說。

　　一位業內人士向記者舉例，如果患者治療某種疾病需要兩萬元，通過購買短期健康險產品，可以打八折優惠，只需支付一萬六千元。從表面上來看，各方均有獲利，藥械公司能夠增加藥品銷量，保險公司能夠做大業務規模，第三方平臺可以賺取中間費用，消費者能以更低價格買到藥品。

　　記者從業內了解到，參與藥轉保業務的保險公司主要是一些中小財險公司。在車險業務激烈競爭之下，不少公司將發力方向轉向非車險業務，短期健康險業務便是布局重點之一。此外，壽險公司更多經營長期健康險，短期健康險業務占比較小，這也給了財險公司發展短期健康險的空間。

　　金融監管總局網站披露信息顯示，今年以來，截至6月末，財險公司原保險保費收入9176億元，其中健康險保費收入1475億元，同比增長約12%，是財險公司第二大險種。

　　“中小財險公司參與此類業務主要還是因為對保費規模增長有需求，一些分支機構需要獲得保費規模來完成目標任務或達成在當地的排名等。”龍格說，前幾年藥轉保業務規模較大，甚至還出現部分保險公司倒貼錢補貼藥價的情況，有保險公司藥轉保業務保費規模甚至占公司保費總規模的20%-30%。近幾年在監管整治下，藥轉保業務量有所收縮。

　　徐昱琛表示，藥轉保產品保費一般是在相應藥品藥費基礎上打折，與普通健康險產品相比，保費較高，也更容易把保費規模提上去，部分保險公司能夠在這一業務上獲得幾億元甚至幾十億元保費。盡管賠付具有確定性，但部分保險公司還是愿意做這一業務。

　　“多方共贏”背后存在陷阱

　　表面上看，在藥轉保模式下，多方能實現共贏，但實際上，這一模式違背了保險基本原理，淪為通道業務，而非真正的保險產品。在整個業務運作過程中，保險公司沒有定價權，不涉及風險管理，只是進行“走賬”，成為藥品銷售的支付渠道方。

　　徐昱琛表示，保險承擔的是不確定風險，藥轉保業務涉嫌違反保險的射幸原理（即出險是概率性事件，而非百分之百發生）。在藥轉保業務下，保險公司實際承擔的是已確診客戶確定的醫療費用支出，異化了保險業務。

　　除不符合保險基本原理之外，在藥轉保業務模式下，保險公司僅扮演支付通道角色，缺失對風險的管控。業內人士表示，前端承保和后端理賠等核心環節均由相關機構掌握，保險公司不掌握自主定價權，也未實質參與風險管理，無法體現保險經營管理風險的基本功能作用。

　　業內人士認為，在藥轉保業務實際運行中，保險公司及相關方自身也面臨一定經營風險。上述資深保險業人士認為，藥轉保業務所涉及的保險產品是偽保險，保險公司面臨的最大風險是合規風險。從長遠來看，在業務運行過程中存在風險，如果藥品出現質量問題引發消費者健康問題，這方面的責任應該由哪一方承擔？產生糾紛后，消費者權益該如何維護？這些都是相關方需要思考的問題。

　　也有業內人士認為，這一業務會影響稅收。徐昱琛表示，保險服務增值稅適用稅率為6%，醫藥行業增值稅適用稅率一般為13%，藥轉保業務對稅收會產生一定程度影響。

　　上海航泰律師事務所高級顧問嚴銳表示，對于保險公司來講，不利于強化自身保險主業經營和風險管理能力；就醫藥企業而言，可能存在稅務合規性等問題。藥轉保模式未真正起到提升市場效率和降低藥品價格的效果，沒有發揮保險保障的基本功能，有損保險公司行業聲譽，也無法給消費者帶來保險分散風險的實際益處。

　　回歸保險保障本源

　　業內人士認為，商業健康險是國家多層次醫療保障體系的重要組成部分。要想實現短期健康險可持續發展，需要改變傳統“以保費規模論英雄”觀念，在合規基礎上進行業務創新，增強產品與服務的核心競爭力。

　　嚴銳認為，保險業務創新需要秉持保險保障的基本功能和原理，才能發揮保險的長久商業價值和社會價值。在“醫+藥+險”的創新融合過程中，保險創新是必選項，但在創新過程中，行業可以更多地從提升各類大病的風險識別能力、更為規范的產品條款設計、更精準的財務評估和精算能力等方面下功夫，在深入理解病患、醫院及藥企等多方訴求基礎上，基于保險合規要求和保險原理，規范設計保險產品。

　　上述資深保險業人士認為，保險公司不應追求短期利益，而應著眼于長期利益，根據消費者對健康險的實際需求和我國健康保險現狀進行產品開發，彌補現有保障的不足。

　　龍格表示，保險公司應緊跟國家政策，考慮長期發展趨勢和策略；在定位上，將商業健康險作為社保的補充。在龍格看來，惠民保、稅優健康險、長護險等都是受到國家政策鼓勵支持的險種，發展空間廣闊，保險公司未來可在這幾個險種上發力。

　　還有業內人士表示，健康險市場的客群相當廣泛，需要細分市場定位，并針對不同客群進行產品創新。基于價值鏈整體管理思路，頭部財產險公司擁有集團化財產險和壽險大數據優勢，在短期健康險發展中將逐漸起到引領市場的作用；中小保險公司可能會采取差異化打法，依托數字化戰略，深耕細分產品市場，實現“輕裝上陣”和“彎道超車”。

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責任編輯：李桐