今年5月，公立醫(yī)院和商保公司共同出席的論壇，比往年要多，參與的人數(shù)也多。

　　公立醫(yī)院也不再高冷，他們向保司張望，迫不及待想“迎商保進(jìn)門”。

　　一位南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院國(guó)際部的負(fù)責(zé)人，在一場(chǎng)會(huì)上介紹起了院內(nèi)的商保創(chuàng)新計(jì)劃——院里有一位全國(guó)知名的甲狀腺手術(shù)專家，近三年全院甲狀腺手術(shù)量最高，無(wú)切口做得最好，來(lái)找他的患者年年絡(luò)繹不絕。

　　“我們想針對(duì)他，制定一款名醫(yī)保險(xiǎn)。”南方醫(yī)院給名醫(yī)設(shè)了“名醫(yī)專區(qū)”，而后找到了商保公司。

　　醫(yī)院比商保公司了解醫(yī)療和疾病，他們繼續(xù)順著醫(yī)療邏輯，盤算起這款保險(xiǎn)產(chǎn)品——甲狀腺結(jié)節(jié)多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，病人要隨診，要問(wèn)醫(yī)生是否需要手術(shù)，何時(shí)手術(shù)，誰(shuí)來(lái)手術(shù)，后期康復(fù)怎么辦。如果有一款保險(xiǎn)產(chǎn)品，針對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)治療的全過(guò)程均由名醫(yī)管理，手術(shù)由名醫(yī)來(lái)做。

　　最后，商保公司和手術(shù)醫(yī)療組直接結(jié)算，醫(yī)患保三方各自獲益，豈不美哉？

　　公立醫(yī)院的負(fù)責(zé)人帶著計(jì)劃來(lái)提案，這對(duì)保司而言，像得到一顆興奮的火種。

　　10年前，商保公司曾一次次敲開(kāi)公立醫(yī)院的大門，得到的反饋大多是冷漠和拒絕。時(shí)移世易，DRG/DIP改革持續(xù)推進(jìn)，公立醫(yī)院迎來(lái)醫(yī)保緊日子的時(shí)代。有統(tǒng)計(jì)顯示，兩年以上的地區(qū)，超過(guò)六成的三級(jí)醫(yī)院處于超支狀態(tài)。醫(yī)院擔(dān)心的是，DRG/DIP點(diǎn)值還會(huì)貶值，有地方點(diǎn)值甚至縮水達(dá)三成，那像緊箍咒一樣一直套在醫(yī)院頭上。

　　尋找一個(gè)基本醫(yī)保之外的新支付方，對(duì)公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)變得迫切。

　　一些動(dòng)作快的大型三甲公立醫(yī)院已經(jīng)成立了商保科，專門對(duì)接保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)，為不同需求的患者提供多層次醫(yī)保方案。還有大三甲醫(yī)院和商保公司合作，開(kāi)發(fā)產(chǎn)品樣板。

　　在這樣的變化中，保司雖然還沒(méi)太看清變現(xiàn)的路徑，具體的對(duì)接也影影綽綽，但在焦慮的當(dāng)下，沒(méi)人想缺席這個(gè)風(fēng)口。

　　“上頭”

　　在浙江一家省級(jí)醫(yī)院里工作，王艷總因?yàn)榛颊咧Ц兜氖隆吧项^”（指興奮、急迫）。

　　去年一年數(shù)據(jù)分析下來(lái)，在國(guó)際部的病人里，60%以上都是自費(fèi)病人，商業(yè)保險(xiǎn)客戶極少。但60%的自費(fèi)患者里，大多數(shù)都有商保的需求。

　　“我經(jīng)常跟保險(xiǎn)公司的人著急，問(wèn)他們，‘你們到底在哪兒開(kāi)發(fā)市場(chǎng)？’”王艷在的醫(yī)院是省內(nèi)數(shù)一數(shù)二的龍頭，在去年的全國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效考核中名列前茅。浙江早年改革開(kāi)放時(shí)期出國(guó)闖蕩的老一輩，如今告老還鄉(xiāng)，就時(shí)常到王艷他們醫(yī)院看病。但這些人大多沒(méi)有國(guó)內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)，他們需要保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品，四下看看卻也沒(méi)有。

　　王艷說(shuō)，這就是現(xiàn)實(shí)的痛點(diǎn)，但沒(méi)人解決。王艷找不到商保公司的人，自己像個(gè)保險(xiǎn)公司的推銷員，幫病人對(duì)接保司。但對(duì)接一番后，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有的險(xiǎn)種和產(chǎn)品并不好。

　　在臨床上，遇到的患者總問(wèn)商保的事，王艷越來(lái)越“上頭”。一見(jiàn)到保司就說(shuō)，“你們不要關(guān)門造車，多到醫(yī)院來(lái)看看市場(chǎng)在哪里。坐在辦公室里拿幾個(gè)數(shù)據(jù)，哪能設(shè)計(jì)出革命性產(chǎn)品來(lái)？”

　　有人急于解決從0到1，就有人開(kāi)始迫切期待從1到10。

　　在另一家公立醫(yī)院，他們希望和商保的合作更進(jìn)一步。這家三甲醫(yī)院的醫(yī)保負(fù)責(zé)人王巍發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院的商業(yè)保險(xiǎn)賠付的病人已經(jīng)占比達(dá)到12.4%，下一步，怎么解決一站式賠付的問(wèn)題？

　　王巍說(shuō)，至少10年前，醫(yī)院跟一些商保公司有數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，但至今沒(méi)有醫(yī)保和商保的一站式的結(jié)算。醫(yī)院里成立了商保科，最近，一邊對(duì)接一站式結(jié)算的數(shù)據(jù)脫敏、授權(quán)書備案，一邊在跟保司商量產(chǎn)品的設(shè)計(jì)。王巍意識(shí)到，這不是一方資源能做的事，需要懂醫(yī)療、商保、賠付、精算的人。

　　但此刻，他愿意來(lái)牽頭攢局。

　　打不開(kāi)的市場(chǎng)？

　　當(dāng)事情推進(jìn)得具體起來(lái)，困難浮出水面，商保和公立醫(yī)院的銜接卻頻頻令入局者感到：阻力好大。

　　不少行業(yè)人士反饋，在商保最能發(fā)揮作用的特需、國(guó)際醫(yī)療部里，商保的存在感卻多年徘徊在低位。

　　“2023年，在我們醫(yī)院國(guó)際醫(yī)療住院患者中，通過(guò)商保支付的不超過(guò)100人，約占8%。”一位院長(zhǎng)表示。

　　多數(shù)醫(yī)院的普遍感受是：商保公司來(lái)醫(yī)院調(diào)研的不少，但真正能拿出吸引患者的保險(xiǎn)產(chǎn)品的卻不多。“醫(yī)院和保司需要溝通的東西太多了，醫(yī)院覺(jué)得保司的想法不是很成熟，保司可能也有這種感覺(jué)。”一位院長(zhǎng)坦言。

　　這其中，阻礙商保公司意愿的原因之一，是一條特需“10%的紅線”。

　　關(guān)于“10%的紅線”，有院長(zhǎng)說(shuō)政策規(guī)定要求特需床位占醫(yī)院總床位數(shù)不得超過(guò)10% ，有院長(zhǎng)說(shuō)規(guī)定是副高以上出診量不超過(guò)全院的10%，還有院長(zhǎng)說(shuō)是不超過(guò)全院總面積的10%，更有的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入的10%。

　　原本特需醫(yī)療不在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)，給了商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展空間。一些商業(yè)保險(xiǎn)，會(huì)分成兩個(gè)版本，分別可以在普通住院部和特需、國(guó)際部就醫(yī)報(bào)銷，后者保費(fèi)相對(duì)較高。

　　但10%的紅線，讓特需和國(guó)際部的市場(chǎng)在保司眼中成了雞肋，不能直接放棄，但也絕對(duì)不值得投入太多。

　　商業(yè)上的藍(lán)海變淺池，直接撲滅了商保跟公立醫(yī)院合作開(kāi)發(fā)優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品的積極性。

　　當(dāng)投入收益比不再誘人，保司自然陷入意興闌珊中，產(chǎn)品緊接著差強(qiáng)人意——如前文所說(shuō)，帶病體的保險(xiǎn)品種少得可憐，保司依舊瞄準(zhǔn)著健康體，帶病體客戶想購(gòu)買健康險(xiǎn)異常困難。

　　這種惡性循環(huán)會(huì)進(jìn)一步帶到客戶里。產(chǎn)品越差，賠付越難，患者們?cè)缴鎏烊坏牡钟|。大家覺(jué)得保司把客戶當(dāng)作韭菜，買保險(xiǎn)時(shí)各種好，賠付時(shí)各種難。

　　據(jù)《證券日?qǐng)?bào)》不完全統(tǒng)計(jì)，截至2024年3月22日，已有146家險(xiǎn)企公布了2023年短期健康險(xiǎn)的綜合賠付率，在剔除異常數(shù)據(jù)后，整體平均綜合賠付率約為42.9%。另一個(gè)業(yè)內(nèi)公認(rèn)的數(shù)據(jù)為，健康險(xiǎn)費(fèi)用率在30%左右。也就是說(shuō)，籌集到的100元保費(fèi)中，平均只有42.9元賠付給客戶，30元被保司用來(lái)宣傳推廣保險(xiǎn)產(chǎn)品。

　　這種打不開(kāi)的僵局，在保司和公立醫(yī)院互相試探的幾年中，頻頻讓“商保進(jìn)院”陷入僵局。

　　這種情況在近兩年間正在慢慢好轉(zhuǎn)。業(yè)內(nèi)，有企業(yè)正在發(fā)現(xiàn)其間蘊(yùn)藏的巨大市場(chǎng)空間。

　　從產(chǎn)業(yè)視角看，根據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前國(guó)內(nèi)帶病體保險(xiǎn)市場(chǎng)有4億人，但已經(jīng)購(gòu)買保險(xiǎn)的僅有1000多萬(wàn)人，還有巨大空間。

　　不久前，米加健康推出了“院惠保”模式，以醫(yī)院為主導(dǎo)，與保司合作，根據(jù)醫(yī)院特色，雙方共同設(shè)計(jì)出“醫(yī)院自己的保險(xiǎn)”。“院惠保”模式目前尚處于起步階段，這其中被醫(yī)院和保司共同挑選青睞的有兩類產(chǎn)品——中端醫(yī)療和專病保險(xiǎn)。

　　中端醫(yī)療處于百萬(wàn)醫(yī)療和高端醫(yī)療之間，是在醫(yī)保支付的基礎(chǔ)上，由商保補(bǔ)充，形成混合支付。其保費(fèi)價(jià)格在幾千元，數(shù)量龐大的中產(chǎn)是其潛在客戶群體。

　　專病保險(xiǎn)則直指帶病體痛點(diǎn)，為肺結(jié)節(jié)、乳腺癌等患病客戶提供全流程保險(xiǎn)服務(wù)。在過(guò)往的認(rèn)知中，保司不愿意做帶病體保險(xiǎn)，一是因?yàn)槠潆y以接觸到帶病體客戶，二是因?yàn)椴缓冒盐諑Р◇w中高、低風(fēng)險(xiǎn)人群的比例，保險(xiǎn)安全難以保證。

　　“核心在于產(chǎn)品設(shè)計(jì)，患者到底需不需要這個(gè)產(chǎn)品。如果保險(xiǎn)行業(yè)還像現(xiàn)在這樣對(duì)待客戶，只會(huì)越做越小。”米加健康董事長(zhǎng)宋濤向《健聞咨詢》表示。

　　但這種模式的盈利如何，能否長(zhǎng)久繼續(xù)下去，業(yè)內(nèi)還沒(méi)有答案。

　　錯(cuò)位：如何牽手？

　　醫(yī)院和保司合作故事美好，但無(wú)法忽視這是一件處在早期、太過(guò)復(fù)雜的事情。

　　5月，一場(chǎng)有70家公立醫(yī)院參加的商保論壇上，院長(zhǎng)們意識(shí)到其中的難題：公立醫(yī)院從設(shè)計(jì)之初就是為了醫(yī)保患者而服務(wù)，醫(yī)院的業(yè)務(wù)流程、服務(wù)體系距離商保還有一定距離。

　　具體到院內(nèi)來(lái)看，比如，在病案首頁(yè)上，醫(yī)生可以選擇的僅有基本醫(yī)療保險(xiǎn)，支付方式只有一條單通道。而且，在支付方式改革的當(dāng)下，醫(yī)保還要考察患者的自費(fèi)占比，商保也要在DRG/DIP下發(fā)展，必將受到限制。

　　醫(yī)院們期待著，在這方面政策能有所支持，解決單通道的問(wèn)題。

　　宋濤則更有信心，DRG/DIP超支部分，或許可以由商保補(bǔ)齊，減輕醫(yī)院壓力。

　　其次，醫(yī)院和保司各自擁有話語(yǔ)體系，且存在巨大鴻溝，對(duì)話需要翻譯。

　　“醫(yī)院和保司的醫(yī)療知識(shí)不對(duì)等，比如20年前的一些保單，診斷都不一致，怎么保持整個(gè)醫(yī)療知識(shí)的一致性？”一位院長(zhǎng)曾直言不諱地說(shuō)。

　　這也給了平臺(tái)型公司在其中翻譯的空間，尤其是既掌握醫(yī)院資源又掌握保司資源的中間方。

　　更敏感的，還有公立醫(yī)院的數(shù)據(jù)安全。

　　醫(yī)院的數(shù)據(jù)一直是保司想要獲得的，但醫(yī)院絕無(wú)可能直接將數(shù)據(jù)交給保司，這涉及到安全問(wèn)題，需要脫敏處理。但是有數(shù)據(jù)就夠了嗎？保險(xiǎn)公司逐漸發(fā)現(xiàn)，即使獲得醫(yī)院的底層數(shù)據(jù)，也沒(méi)辦法設(shè)計(jì)出優(yōu)秀的產(chǎn)品。保險(xiǎn)是金融邏輯，病歷數(shù)據(jù)則不同，二者沒(méi)有辦法直接鏈接。雙方如何在安全的前提下，把數(shù)據(jù)利用起來(lái)，也還有很長(zhǎng)的路需要探索。

　　除了看重醫(yī)院的數(shù)據(jù)外，保司還看重醫(yī)院場(chǎng)景營(yíng)銷的潛力，通過(guò)低杠桿撬動(dòng)大批客戶。

　　一位保司人員直言，但問(wèn)題在于，一些地方規(guī)定醫(yī)生不得利用工作之便向患者推銷保險(xiǎn)等產(chǎn)品并從中謀取私利。在醫(yī)療行業(yè)行風(fēng)整頓的當(dāng)下，醫(yī)生是否甘冒風(fēng)險(xiǎn)，為保司說(shuō)話？

　　在現(xiàn)場(chǎng)，一位院長(zhǎng)當(dāng)著商保公司的面，以當(dāng)?shù)赝茝V惠民保的案例，詮釋了醫(yī)生的心態(tài)：“2022年我們醫(yī)生是被動(dòng)在推惠民保，2023年主動(dòng)擁抱起來(lái)。因?yàn)樗堰_(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人納入惠民保，借助這個(gè)來(lái)推，患者也能理解。”

　　這似乎又回到了那個(gè)老問(wèn)題，只要保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)對(duì)患者有利，是真正從患者角度出發(fā)開(kāi)發(fā)的保險(xiǎn)，醫(yī)生也愿意配合向患者推薦。而這樣的產(chǎn)品，需要的不僅僅是保司。

　　沒(méi)人想留在過(guò)去，但興奮的火種何時(shí)燎原？

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責(zé)任編輯：王若云