原標題：漲價、限制門診次數、續保加費！這款高端醫療險責任調整引爭議 到底合不合理？

　　財聯社4月26日訊（記者 夏淑媛） 近日，友邦人壽一款高端醫療險“漲價、限制門診次數、續保加費”引起行業熱議的同時，也引發消費者對其產品持續性和穩定性的擔憂。

　　據知情人士向財聯社記者透露，這款名為“友邦傳世無憂（2024）高端醫療保險”的產品將從5月1日起開始執行新條款，保障責任調整的關鍵點在于續保規則和費率的變化。此外，新調整還涉及昂貴醫院列表的變更。

　　綜合多位業內人士的觀點：新條款多管齊下，在減少產品賠付責任的同時，提高了續保費率，客戶保障權益有所降低。但在我國高端醫療險市場尚處于尋找盈虧平衡的階段，新調整一方面是規避客戶鉆空子薅羊毛的逆選擇風險；另一方面也是為了管控醫院過度醫療，避免產品墮入“死亡螺旋”的陷阱。

　　漲價、限制門診次數、續保加費！友邦一款高端醫療險責任調整引爭議

　　據知情人士向財聯社記者透露，圍繞產品責任調整，市場爭議的焦點主要在以下三方面：

　　一是門診賠付次數和比例減少。據悉，友邦傳世無憂（2024）高端醫療保險將私立醫院從原來45次都是100%賠付，降低到只有前10次可以100%賠付；第11-20次只賠付70%，客戶需要自己承擔30%；第21次以上，保險公司只賠付50%。

　　“限制門診次數和賠付比例，這是客戶投訴的主要原因，投保的客戶說當初就是看重45次門診次數100%賠付投保的，這才投保完不久就調整”某保險平臺經紀人對財聯社記者表示。

　　二是次年續保費率規則生變。據了解，該產品新續保政策規定，如果當年私立醫院門急診大于10次，第二年開始提價25%，次年小于10次，會取消加費，使用標準費率。

　　“從市場來來看，其他同類高端醫療險每年賠付10次以上，次年續保保費大致漲幅10%左右，而友邦新的續保規則下第二年大幅漲價25%，對于經常去門診的客戶不太友好，這也是客戶抱怨的地方。”上述人士介紹。

　　三是昂貴醫院列表調整。此次新調整還涉及昂貴醫院列表的變更，友邦新增了6家昂貴醫院，其中包含怡德醫院，天壇普華、善方、優仕美地和上海東方國際等。

　　過去，很多保險公司如果要把某個醫院調整為昂貴醫院，會在產品升級時候進行，客戶再次續保可以選擇是否包含想去的昂貴私立醫院，新產品也給客戶更多靈活性選擇。但友邦這次是在保單期間集體調整，有的客戶續保完就被告知自己的保險計劃中常去的醫院被列為昂貴醫院，這導致客戶很被動。

　　“整體來看，由于此前承保相對寬松，而這次調整多管齊下，有的地方責任一刀切，并不是在續保時變更，導致很多客戶認為力度過大，完全超出預期。”業內人士表示。

　　高端醫療險產品在保險期間調整保障責任到底合不合理？

　　針對業內爭議，又該如何看待該款產品減少賠付責任、提高續保費率呢？

　　在大灣區保險學院創始人牟劍群看來，作為一年期短期健康險，高端醫療險沒有保證續保條款，保險責任不定期就會更新迭代。

　　據悉，早在2021年，原銀保監會下發的《關于規范短期健康保險業務有關問題的通知》中就規定，保險公司開發的短期健康保險產品中包含續保責任的，應當在保險條款中明確表述為“不保證續保”條款。保險期間屆滿，投保人需要重新向保險公司申請投保本產品，并經保險人同意，交納保險費，獲得新的保險合同。

　　業內人士表示，從本次產品責任調整來看，主要限制了客戶去看門診的次數。其實，對于一般成年人而言，一年中看門診的次數在10次以內是合理的，如果客戶沒有濫用的意圖，一年10次門診的全額賠付應該夠用。

　　據美世達信發布的《2023—2024年度高端醫療保險福利市場實踐調研報告》顯示，從消費者就醫習慣來看，2022年度人均就診次數最高為5.3次，年度人均就診金額為8551元。

　　從高端醫療險的賠付支出來看，門診費用占比最大。“高端醫療計劃大多為100%賠付，且不與社保掛鉤，因此門診年度人均就診金額約等于門診年度人均賠付金額。8551元的門診年度人均就診金額處于較高水平，且門診賠款占總賠款的59.6%，相應也導致了高端醫療計劃較高的保費水平。”業內人士介紹。

　　但是，從消費者權益角度來看，不利影響也是顯而易見。畢竟，保險責任關乎客戶利益，不管能否用到10次以上的門診責任，客戶都會覺得自己獲得的保障權益比原來少了。

　　在業內人士看來，為了讓一款醫療險能夠長期健康經營下去，保險公司每年去做適度的責任和費率調整都是合理的，但調整時也需要兼顧客戶的接受程度，避免用力過猛。

　　醫療資源濫用、過度醫療，我國高端醫療保險市場面臨兩大挑戰

　　事實上，在友邦產品責任調整引發行業爭議背后，也折射了很多公司在高端醫療險經營上的難題。

　　據悉，目前很多保險公司在高端醫療險業務的經營上大多處于虧損狀態。2023年底，在中國高端醫療險市場已經深耕17年之久的保柏（BUPA），就因為持續虧損退出中國市場。

　　據匯銀林泰創始人湯莉介紹，高端醫療險業務虧損主要受兩個因素影響：一方面，市場上很多銷售人員幫著客戶想辦法來薅羊毛的違規事件時有發生。另一方面，則是醫療機構的過度醫療，保險機構很難實現快真正控費。

　　在國內，不少醫療機構，尤其是私立醫療機構不像公立醫院一樣，有嚴格的國家制度進行管制，其目的只有盈利。“正是在這樣的環境下，一些醫療機構更是有恃無恐地為有保險的客戶開具一些沒必要的檢查，加大藥品開具數量，出現過度醫療的情況。”湯莉表示。

　　在牟劍群看來，如果一款高端醫療險產品在同一次調整當中，既減少了賠付責任，又提高了續保費率，或意味著這款產品在過去遇到“濫用”問題，產品已經長期處于虧損或微利的狀態。

　　所以，在門診賠付責任里面，友邦引入保險公司和客戶“共同付款”的co-pay機制，以有效降低醫療險的資源濫用。此外，對于很多身體健康狀況較差的客戶來說，這種機制也可以抑制他們持續過度使用高端醫療險的門診報銷責任，有效降低賠付成本。

　　在業內人士看來，當前我國高端醫療保險市場尚處于一個尋找平衡的階段。對保險公司來說，只有從產品設計、精算、核保、理賠，營銷，渠道風控等方面把好關，才能長期健康經營。

　　對消費者而言，保險公司產品設計嚴謹，核保理賠嚴格，雖然投保和使用時有些受限，但是對于想要長期擁有一款醫療保險的人來說，反而保證了這款產品的穩定和長久。

　　未來，隨著市場不斷洗牌，倒逼各家保險公司及TPA采取各種更有效的管控措施，我國高端醫療市場也將會逐漸趨于理性化、健康化。

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責任編輯：李琳琳