轉自：北京商報

　　鎂信健康等三方公司再次被推上風口浪尖。11月30日，北京商報記者獲悉，國家金融監督管理總局北京監管局日前下發通知，要求相關公司協助提供四類產品清單。不僅包括特藥、靶向藥類健康險產品等，與鎂信健康、思派健康、圓心科技等合作的健康險產品也需提供清單。

　　近年來，諸多保險公司紛紛選擇與第三方TPA平臺、醫藥企業展開合作。然而，在多條產業鏈整合的過程中，一些健康險產品卻在創新賽道上“脫軌”，表面進行著創新，實則將保險產品“異化”。基于此，通知不僅引來了旨在防范風險的聯想，還引發了對健康險創新邊界的探討。

　　多個創新支付角色被點名

　　涉及創新支付模式的健康險再次被監管盯上，與鎂信健康、思派健康、圓心科技等合作的產品被監管“點名”排查。

　　根據國家金融監督管理總局北京監管局近日向部分保險機構下發的關于提供有關產品情況的通知，要求相關公司協助提供2022年8月1日以來修訂及新開發的相關在售產品清單。其中便包括與鎂信健康、思派健康、圓心科技等第三方合作的健康險產品。

　　此次通知的下發難免引來猜測。在業內人士看來，根據通知，本次摸排與去年監管要求保險公司自查的“藥轉保”業務相似。通知或主要針對類似“藥轉保”這一業務模式，旨在對創新業務進行風險防范。

　　有業內人士對北京商報記者表示，市面上最常見的“藥轉保”類型為，患者需要用藥時，可以先買保險，然后通過保險理賠“吃藥”。另一種業務則是，由于藥品不能參與“常規”形式的折扣，藥企會通過保險達到折扣促銷的目的，業內稱之為創新支付。

　　其實，在“互聯網+醫+藥+險”這一閉環下，特藥類健康險不斷落地，并且，市場上出現越來越多扮演著創新支付角色的公司。比如，鎂信健康、思派健康、圓心科技的業務均圍繞創新醫療健康服務展開，以健康管理和創新支付的角色參與其中。

　　從3家公司相關業務的布局來看，根據鎂信健康2022年發布的數據，該公司目前已與逾80家保險公司、逾70家醫藥企業開展合作。根據思派健康2023年中報，該公司截至今年6月30日，合計在68個城市經營100家特藥藥房。雖然其特藥藥房業務占總收入比88.5%，但毛利占比不足五成。圓心科技也正在頻頻推動創新支付服務模式的合作，根據公開信息，該公司與制藥公司輝瑞聯合各方探索創新支付模式。

　　創新支付弊大還是利大

　　值得一提的是，去年監管通報“藥轉保”后，多家互聯網醫院、健康科技公司、保險經紀公司如鎂信健康等均深受影響。

　　回溯監管提出的風險點來看，在“藥轉保”這一形態下，保險公司淪為“賣藥”的通道，在整個業務運作過程中并不涉及風險管理，只是進行了“走賬”。

　　而健康險之所以出現類似“藥轉保”業務，與創新支付這一模式玩過頭有關。在業內人士看來，創新支付猶如一把雙刃劍，稍有不慎，便會“擦槍走火”。

　　創新支付模式下，各大保險公司與第三方TPA平臺、醫藥企業展開合作，將健康管理、用藥服務鏈條逐漸打通。以特藥險為例，其成為負擔特藥的保險新勢力，“天價藥”讓老百姓也用得起不再是鮮有的話題。“健康險用來做創新支付無疑對消費者是重大利好，可以通過保險杠桿將自己無法支付或要花費巨額支付的醫藥費用抵掉，且在一些國家經過驗證可行。”樂橙云服市場總監侯珺峰表示。

　　不過，也有業內人士指出，近些年來，在健康險產品不斷創新的過程中，不少保險公司存在“服務做不好，可以做支付”這一理念。但實際上來看，如果保險公司過度參與和第三方平臺創新支付相關的業務，即僅是為了賺取手續費，這會導致其對保險產品中的風險以及對消費者存在的潛在危害缺乏深入了解。

　　不僅如此，如果以“藥轉保”模式開展業務，對保險公司而言雖增加了保費收入，但這個業務收入很快就會通過賠款的形式支付出去。對保險公司而言，僅僅是擴大了保費規模，但最終可能由于營銷費用等而出現虧損。

　　此外，從保險創新支付層面本身來看，目前保險對于特藥或普藥的藥品賠付規則，尚無明確監管條款進行規定。侯珺峰基于該現狀分析表示，就重疾特藥的精算概率來看，一般公司其實是用十萬分之一級別的概率計算甚至用0計算，所以定價十分混亂。這就需要有龐大的保險購買量來支撐這一定價規則，否則會出現要么無賠付，創新支付毫無意義，要么一兩單就會導致保險公司或背后服務商超額賠付造成巨額虧損；就普藥來看，目前多通過門診險進行普藥賠付，這就使保險的作用偏離，且為藥品的管理造成極大影響，如長期發展甚至直接影響國家醫保對藥品集采的價格管理。

　　尺度如何把握

　　賣藥還是賣保險被打上大大的問號，短期健康險中的“藥轉保”業務一度引發廣泛關注。從市場角度出發，如果創新被濫用，不僅會導致金融風險的出現，嚴重的甚至會引發經濟危機。

　　正因如此，“創新”或產生不利影響，因此，在業內人士看來，險企在業務創新過程中要堅持風險保障的基本功能與屬性，通過匯集大量風險后形成有效的風險分散與損失分擔來為客戶提供風險保障，幫助客戶實現生產和生活的穩定。

　　侯珺峰表示，國內創新支付業務近幾年才開始做，其精算定價概率需要長期大量業務的積累才能有更精準的數字。因此，侯珺峰認為，可在幾個特定病種進行嘗試，不宜一開始就把創新的范圍鋪得太大。而在風險防范方面，不僅需要險企和機構謹慎嘗試，更需要有監管或者行業機構進行明確的病種、藥品目錄、精算依據的指導。

　　通過保險的本質來看，其是以保險合同的形式，通過繳納保險費建立保險基金，對保險合同約定的范圍內的災害、意外事故造成的損失或事項進行經濟補償或給付的一種經濟形式。據此，北京聯合大學商務學院金融系教師楊澤云表示，保險的基本要素有特定風險事故的存在、多數經濟單位的結合、合理的費率厘定以及保險基金的建立。任何保險產品的創新都不能偏離保險的本質、缺乏保險的基本要素。

　　“遠離偽創新，應堅持風險管理的核心功能，避免為一時的保費規模而放棄行業長期保障的價值底線。”北京工商大學中國保險研究院副秘書長宋占軍表示。

　　特藥類健康險乃至齒科類健康險等短期健康險的保險創新，需要包括險企在內的各方作出相應努力來掌握尺度并防范風險。在宋占軍看來，對于財險公司而言，在創新中，要注重產品運營發展的可持續性，嚴格控制運營管理成本。從舉措層面，在健康保險業務發展中加強與醫療衛生產業的合作，部分公司可以通過股權或戰略合作等方式與醫療機構、健康管理機構共同搭建全生命周期健康保險與健康管理運營管理體系。

　　北京商報記者 胡永新

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責任編輯：張文