11月28日，界面新聞從業內獲悉，國家金融監督管理總局北京監管局近日向部分保險機構下發關于提供有關產品情況的通知，劍指特藥產品與第三方合作健康險。

　　具體來看，北京監管局要求報送的產品包括四類：一是用于白血病、肝癌、肺癌、大腸癌等癌癥治療的特藥、靶向藥類健康險產品：二是因糖尿病、風濕性關節炎、銀屑病等單一病因導致的特定藥品和耗材費用保險；三是保險責任包含口腔種植、口腔清潔、拔牙、根管治療等齒科類健康險產品；四是與鎂信健康、思派健康、圓心科技等第三方合作的健康險產品。

　　上述幾類業務在業內又被稱為“通道業務”。有業內人士向界面新聞表示，在這種通道業務中，保險公司收取一定的管理費，主要是服務于藥企，便于藥企覆蓋在醫保和公立醫院體系外的一些費用。

　　這類型業務的共同點在于沒有等候期、不涉及既往癥申報，是純粹的逆向選擇。這類型業務與HMO（健康維護組織）模式的保險產品類似，是管理型醫療保險的一種，以美國聯合健康集團的健康險和健康管理業務為代表。

　　據了解，HMO模式可以平衡商業保險公司控費訴求、醫療機構盈利訴求以及患者優質低價服務訴求。

　　但HMO在中國的落地仍存在水土不服的問題。2022年，監管部門叫停了一種承保確診疾病藥品費用的短期健康險。

　　通報指出，部分保險公司與擁有互聯網醫院、健康科技公司、保險經紀公司關聯公司的相關業務集群開展合作過程中，用特定藥品團體醫療保險方式承保客戶因已確診疾病發生后期藥品治療費用。并在實際業務承保中，公司通過將等待期設置為0天、將保險責任終止條件設置為給付一次等方式迎合業務模式需求，保費收入與藥品價格相近，從收取保費到支付賠款間隔時間較短，且公司未參與掌握核心風險管理環節，業務持續虧損。

　　在上述業務中，保險公司通過與有關機構合作，使用短期健康險產品實際承擔已確診客戶發生頻次確定、損失程度確定的醫療費用支出，異化了保險業務，使保險或然事件成為必然事件，主要存在以下問題和風險：一是保險公司承保的是確定發生的醫療費用支出，不符合大數法則、射幸原則等基本保險原理，且無法通過重大風險測試。二是保險公司風險管控缺失，前端承保和后端理賠等核心環節均由相關機構掌握，保險公司不掌握自主定價權，也未實質參與風險管理，無法體現保險經營管理風險的基本功能作用。 

　　在類似的保險產品嘗試中，保險從對可承保的風險事件的管理手段變成了其他醫療業務的通道，且因無法掌握風險而出現了承保虧損，背離了“保險姓保”的初衷。

　　除了監管提到了幾類業務，近期還出現了將購藥折扣卡包裝成保險產品的“創新業務”。

　　有中型險企健康險負責人向界面新聞表示，這種業務同樣背離了保險原理。“這實際是保司將一部分保費給TPA（第三方管理者）用于支付客戶購藥，另一部分是保司的利潤和渠道等費用。這個產品的賠付率基本是固定的，而且買藥在任何人身上都會發生。和保險原理不符。”

　　她進一步稱：“現在保司都想在創新業務上發力，TPA公司就借著自己的醫藥資源，甚至主導保司按自己邏輯去設計產品，產品味道也就變了。”

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責任編輯：劉天行