吳比較/制圖

證券時報記者 鄧雄鷹 潘玉蓉

一個人一年內住了3次院，申請保險理賠46次；一個地方，半個村子都得了腦中風……事出反常必有妖。這些蹊蹺事件的背后，是一個千億級的“市場”。近年，保險欺詐正向高頻化、專業化發展，涉身其中的醫院、保險公司，正逐步陷入僵局。

一年住院3次

保險理賠42次

臉色黝黑、身材微胖的毛利德看起來有點不安。他沉默地坐在村委辦公室，不時瞟向坐在一旁的“表弟”毛利民。這一幕被保險調查員劉洪看在眼里。

“您還有沒有在其他保險公司買過保險？”劉洪問。毛利德是其最近調查的一起保險理賠案的報案人，今年35歲，前不久因為意外摔傷住院治療41天。

聽到劉洪問話，毛利德沉默了片刻，眼睛又瞟向了“表弟”，得到示意后回答說，只買了一家保險公司產品，除此之外，再沒有在任何保險公司購買意外保險產品了。

但劉洪包里的資料顯示，2018年7月~2019年3月，毛利德連續在26家保險公司投保意外險，并在2018年9月、2019年5月和2019年7月3次因“意外傷”住院治療，分別住院19天、21天和41天。

問及這次是什么原因住院，毛利德稱是晚上騎車去親戚家時摔倒受傷。劉洪追問找的是哪個親戚時，毛利德轉向“表弟”小聲詢問：“我那時是去哪個親戚家？”

在前兩次出險中，毛利德共計向保險公司報案超50次，申請理賠46次，實際獲得賠付42次。最近的這次摔傷住院41天，他再次向8家公司進行了出險報案。

往常這種住院醫療型和津貼型的理賠案，保險公司審核比較寬松，被保險人只需要郵寄資料或者網上申請，賠付資金幾天甚至幾小時就可以到賬。但毛利德短時間內高頻度出險和多次理賠的異常情況引起了保險公司的注意。一些被反復申請理賠的保險公司啟動了調查，劉洪便是調查受托人。

“很多‘津貼黨’就是躺在醫院賺錢，住院一次花費幾百上千元，但一次理賠就可以達到數萬元甚至10余萬元。”劉洪說。

他代理的一個被保險人兩次住院，共計自費約1700元，但通過多次理賠，最后拿到了超過23萬元的理賠款，其中醫療費近5萬元，住院津貼近19萬元。

奇怪的“表弟”

在與毛利德的接觸中，劉洪發現這個男人木訥寡言，但另一個人引起了他的注意。

“這個表弟有點奇怪。”劉洪觀察，毛利民對保險流程相當熟悉，在劉洪與毛利德溝通過程中，毛利德回答細節問題時，都要將目光轉向毛利民并等待后者的提示。他懷疑毛利民有保險從業經歷，并在毛利德的理賠案件中發揮不小作用。

果然，劉洪從中國銀保監會官網查詢和與保險公司同業人士交流后發現，毛利民是一家保險中介公司的業務員，他自己也有購買多份意外險和單次住院多次理賠經歷。

劉洪稱，很多三四線城市以及農村騙保案中，被保險人本身是普通老百姓(603883,股吧)，并沒有騙保的意愿和能力，他們常常是被一些對保險理賠流程熟悉的人或者組織推動參與，最終成為騙保的實施主體。很多騙保案中都有“內鬼”的身影。

“保險公司每年接到大量理賠案件，審核時不可能對每件案子平均用力，對于不足萬元的賠償案，有的公司甚至不需要理賠材料，通過APP就可以直接申請，這給騙保的人提供了便利。”劉洪告訴記者。

按道理講，保險公司對保險欺詐應該保持“零容忍”，但現實中卻未必。抱有騙保目的的人，一旦得不到理賠，往往會投訴保險公司，這就抓住了保險公司害怕投訴的命門，保險公司不愿意為了單筆幾千塊錢的賠付去增加一起投訴。

另一個保險公司不愿意追查到底的原因則是，一旦查出“內鬼”，保險公司自己的聲譽將受到嚴重影響，很多時候他們寧愿“捂蓋子”。

“不少案子背后，都暴露出保險公司的內部問題。最典型的就是內控不足，醫院與保險公司內部人員勾結，或者不法分子與保險公司內部人員勾結；二是操作不合規，給人鉆了空子。”北京一家公估公司保險調查員告訴記者，他碰到過有客戶通過“釣魚”行為誘導保險公司的人出錯，并以此為由投訴，而這些“釣魚”手法，只有內部人了解。

（下轉A2版）