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“惠民保”快速興起的邏輯背景

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多層次的醫療保障體系迫切需要

商業保險的補充

2016年，《“健康中國2030”規劃綱要》指出我國全民健康的實現必然依托以基本醫療保障為主體、其他多種形式補充保險和商業健康保險為補充的多層次醫療保障體系。商業健康保險在醫療保障體系中起到補充作用，因此，決定著商業健康險發展的一個重要方向就是社保的對接產品。城鄉居民的大病保險，城鎮職工的補充醫療保險，醫保個人賬戶購買商業保險的開放等都是屬于對接社保的商保產品范疇。“惠民保”無疑是找到了作為補充的多層次醫療保障中的又一層次。

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商業健康險內在轉型的壓力和驅動力

雖然健康保險在近年得到了長足發展，但不能掩蓋長期存在的嚴重的供需矛盾。一方面老百姓對健康保險有著極大的需求，另一方面人均健康保險保費收入卻處于相當低的水平，同時也由于產品設計和風險導致了保險公司健康保險業務特別是醫療保險業務始終處于虧損狀態。再從產品端來看，健康保險產品同質化現象嚴重。市場上75%以上的產品為重大疾病保險和補償型醫療保險。在重大疾病保險產品中，保障疾病種類大致相同。從2015年引入輕癥條款后，現在的重大疾病保險產品均一致性地表現為輕癥、中癥、重癥的給付。補償型醫療保險一致性地表現為一年期，高免賠額和一個月的觀察期，即百萬醫療。而百萬醫療的發展腳步也出現了疲軟的狀態。

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“惠民保”填補了基本醫療保險與商業保險的細縫，滿足了政府、險企、消費者的多方需求

2012年大病保險的開展，相當于醫保的二次補償，但是始終占用了統籌基金池子里的額度，而醫保個人賬戶余額逐年累計增加，“惠民保”的興起，提高了個人賬戶的使用效率，又給多層次的保障增加了一個高額補償以及特種藥品費用補償的層次。從保險企業來看，長期的重疾保險一直是壽險公司和健康險公司的盈利點，但畢竟走的是高端路線，受眾群體較小，百萬醫療市場也日趨飽和，所以“惠民保”作為一款有政府背景，杠桿非常高的短期醫療保險產品可以迅速擴展險企的客戶群。最后，“惠民保”產品不受年齡限制，帶病投保低保費高保障，再加上健康管理服務的附加價值這些特點同時彌補了大病保險與商業醫療保險的的不足，填補了社保與商保之間的細縫。

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自帶“普惠”，“精準”，“扶貧”的特質

傳統的商業保險其實是一種“奢侈品”，渴望擁有卻又高攀不起。2017年以來，保險回歸保障，保險力爭惠民的思路被打開。“普惠”表現在作為一款幾十元保費，一百萬保額的保險產品，能夠迅速為城市幾百萬人口帶去保障；“精準”表現在一城一價，一城一方案。“扶貧”表現在險企推廣時，針對特殊人群的公益捐贈或者由政府買單。

當然“惠民保”也存在著市場的不穩定因素，比如市場的惡性競爭以及逆向選擇和道德風險共同導致的虧損、短期產品的停售等問題。接下來談幾點其可持續性走穩的思考。

“惠民保”可持續性走穩的思考

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精算和大數據技術是核心

任何的保險產品，精算定價始終是核心。秉承合理微利的原則，在一城一價的模式下，更需要利用統計方法對該地區大量的疾病與醫療費用的數據進行分析，得到精準的價格并且進行動態保費的調整，而不是盲目地實現低價來換取市場份額。此外，在大數據背景下，短期內面對如此海量的投保人，保險公司也將大數據算法和技術應用到產品的營銷、風險控制以及理賠的各個環節中，以不斷提升公眾的信任度。

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兼重事前與事后風險控制

“惠民保”的一大特色是不分人群地統一保費，當然也有少數根據人群特點簡單地分為兩類或者三類。但是我們知道，統一保費的模式是商業保險發展的最初級階段以及社區保險中所采用的，它簡單易操作。一開始有政府推動和背書，只要是社保參與者都可以投保，有些地區可以個人賬戶直接抵扣，投保率非常高。但長期來看，根據很多文獻的實證研究表明，無論是社保還是商保，只要有自愿選擇，勢必存在逆選擇，并且形成螺旋上升的趨勢，最終導致崩盤。因此，事前風險控制的一大注重點是如何控制后續的逆選擇，細化風險人群，做個體人群的差別費率勢必是后續長期發展要考慮的。

事前風險的另一個關鍵方面是發病率，特別是加入了特效高價藥補償的“惠民保”，著眼點在重大疾病的發生率的控制上，健康管理要發揮其功效。在2019年新《健康保險管理辦法》中首次將分攤成本提高到凈保費的20%，也就是說可以在現有低價保費的基礎上，適當再加入健康管理的成本，將其用在真正能實現重大疾病特別是癌癥早發現早治療的醫療篩查診斷上。

“惠民保”的事后風險就是有可能會面臨較高的道德風險。就目前來看，各地的“惠民保”為了便捷消費者，都可以實現在線索賠，但同時也會引來騙賠的欺詐行為，而且這部分的成本可能占比會非常高。因此，保險企業要在這塊業務上尤其重視醫保欺詐識別技術的挖掘以及準確使用。

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進一步實現數據共享與融合

通過“惠民保”這一波與醫療保險機構的深度合作，保險企業將逐步擺脫數據孤島的困境。社保的數據，醫院的數據，個體健康行為的數據都將蜂擁而至。在數據隱私保險的大前提下，為了能盡快實現商保數據與外部數據的共享融合，以更好地完善“惠民保”，保險企業乃至行業應該加快健康保險數據標準化的建設。

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保持市場的良性競爭

可以預見，“惠民保”是醫療保險市場的一塊大蛋糕，包含壽險公司、財險公司、養老險公司以及專業的健康險公司都會紛紛涌入，必將引來市場的強烈競爭，因此，為了持續發展，保護參保者權益，監管部門應盡快出臺“惠民保”的監管辦法，包含險企準入與退出機制、費率以及調整辦法、數據使用的規范、風險的防范與處理辦法等。

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社保化、長期化的趨勢

歸根結底來看，“惠民保”屬于“類社保”產品，相當于在大病保險之上的第三次補償+附加價值，但是短期商業保險多少存在不穩定性，沒有盈利點、保費大幅度增加、條款的調整或者受政策影響等都會使其長期發展充滿不確定性。再加上2019年新《健康保險管理辦法》中提出了長期醫療保險費率可調，為了有效滿足消費者對長期醫療保障的需求，未來長期醫療保險產品將會逐步發展。一條發展道路是，“惠民保”直接劃歸社保范疇，由商業保險公司經營管理，這樣也變相實現了短期產品長期化，最終實現“惠民保”持續穩定發展，完善多層次醫療保障體系，最終實現全民保障、全民健康。

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