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導讀

物業管理公司向保險公司投保雇主責任險附加24小時意外，保險期間內物業公司員工工作時間工作地點突發疾病亡故。

物業公司投保員工數低于實際在崗人數，如何計算保險理賠款？請看以下案例！

案情回顧

物業公司向保險公司投保雇主責任險，保險期間員工亡故，因不足額投保，法院判決保險公司按比例向物業公司賠償保險金。

（一）甲公司向保險公司就甲公司100名員工不記名投保雇主責任險

2018年7月，甲物業管理公司（簡稱甲公司）向某保險公司投保雇主責任險，保險合同約定投保方式為不記名，保險期限1年，雇員總人數100，每人傷亡賠償限額50萬元，累計賠償限額550萬元，總含稅保險費共5萬元。

附加條款為24小時意外險特別擴展條款（B）。特別約定：本保單取用不記名方式投保，出險時必須提供被保險人與所聘用員工簽訂的雇傭關系證明及所雇人員的薪金證明；出險時被保險人實際員工人數超過投保人數時，保險人按照投保人數與實際人數的比例對被保險人所聘用的員工進行賠償。

（二）保險期間內甲公司派遣至某醫院的保潔人員突發疾病亡故被認定為工傷，就保險理賠甲公司與保險公司產生爭議

2018年10月12日凌晨，甲公司的派遣人員楊某（女）在派遣單位某醫院上班打掃衛生時突發身體不適。經醫院診斷為急性左心衰、肺水腫，于當月12日凌晨5時40分經搶救無效死亡。

后甲公司向人力保障部門申請了工傷認定，認定為：

楊某雖已達法定退休年齡，但未享受城鎮職工基本養老保險待遇；楊某是在工作時間和工作崗位，突發疾病在48小時之內經搶救無效死亡的，符合《工傷保險條例》第十五條第（一）項的規定，應認定為工傷。

2018年12月某日，甲公司與楊某的家屬簽訂協議書，載明：

楊某是甲物業公司聘請的一名保潔員，2018年10月12日因心肌梗塞突然在工作地點死亡；甲公司應賠償楊某家屬的因楊某死亡的各項損失總金額為50萬元，該款項包括醫療費、喪葬費、撫恤金、一次性工亡補助金、精神損害撫慰金等一系列因該事故而產生的全部費用。

后甲公司履行了上述協議。

楊某身故后，甲公司向保險公司進行了報案。保險公司委托某公估公司對事故進行了調查。

公估公司的調查結果為，甲物業公司在職員工共計695人等等。就楊某死亡造成的甲公司的損失賠償問題，甲公司與保險公司產生爭議。

（三）甲公司起訴至法院，法院判決甲公司不足額投保，保險公司按比例支付保險賠償金后

甲公司將保險公司訴至法院，請求法院判令保險公司支付保險賠償款50萬元及利息。

法院審理后認為：本院認為，本案系保險合同糾紛，主要包含以下三個爭議焦點：

爭議焦點一：楊某是否為甲公司所聘用員工，是否在保險合同約定的保險責任范圍內。

甲公司提供了其與楊某簽訂的勞務合同，考勤記錄、工資表、入職登記信息等；人力資源和社會保障局作出認定工傷決定書亦認定楊某在原告處務工，從事保潔工作；故應認定楊某屬于案涉保險條款第三條約定的被保險人所聘用的員工。

爭議焦點二：案涉事故是否在保險合同約定的保險責任范圍內，抑或屬于責任免除情形；

根據《工傷保險條例》第十五條第一款第（一）項的規定，職工在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，視同工傷。

案涉事故情形系楊某在工作時間和工作崗位，突發疾病在48小時之內經搶救無效死亡，人力資源和社會保障局作出的認定工傷決定書亦認定了楊某的死亡的情形屬于工傷，且甲公司依照法律規定對楊某的家屬進行了賠償，故案涉事故符合保險條款第三條關于保險責任的約定。

爭議焦點三：甲公司是否存在不足額投保的情況，其主張的賠償數額是否具有依據。

案涉投保單及保險單均載明甲公司的雇員人數為100人，但保險公司提供的公估公司的調查報告顯示，甲公司員工自認的員工人數為695人，甲公司在庭審中已表示其員工人數超過200人，但未明確并舉證證明其具體的員工人數，故認定甲公司的員工人數為695人。

投保單及保險單均約定，出險時被保險人實際員工人數超過投保人數時，保險人按照投保人數與實際人數的比例對被保險人所聘用的員工進行賠償，保險公司主張按照投保人數與實際人數的比例計算賠償金額有理，本院予以采納。

綜上，按照投保人數100人與實際人數695人的比例計算出保險公司應賠償的數額為71942元。超出該數額部分，本院不予支持。故判決保險公司賠償甲公司損失71942元及支付利息。

本案的分析點評

（一）雇主責任險不記名投保容易產生爭議應謹慎

本案保險合同產生爭議的重要原因，為不記名投保，導致出險后，被保險人甲公司與保險公司就楊某是否屬于保險合同約定范圍的雇員，雙方產生爭議。為避免此類情形，建議采取記名投保方式投保。

（二）不足額投保時按投保人數與實際人數的比例計算賠償金額符合保險原理和合同約定

本案被保險人甲公司與保險公司存在的一個重大爭議點，在于甲公司存在不足額投保情況。經公估公司調查，甲公司的實際員工數為695人，但投保人數只有100人，也就是保險公司按100人收取了保險費。

甲公司的做法，違背了誠實信用原則。

《保險法》第55條規定，投保人和保險人約定保險標的的保險價值并在合同中載明的，保險標的發生損失時，以約定的保險價值為賠償計算標準。保險金額低于保險價值的，除合同另有約定外，保險人按照保險金額與保險價值的比例承擔賠償保險金的責任。

之所以不足額投保要按比例賠償，是因為保險公司收取的保費與承擔的風險應該相匹配。如果收取的保險少，但承擔的風險超過應承擔的風險，就違反了公平原則。

本案中，甲公司按100人投保，最大保險金額為550萬元。但實際上甲公司的員工數為695人，如果據實投保，最大的保險金額為3822.5萬元，保費也應該為34.75萬元。

甲公司只繳納5萬元保費，要求保險公司承擔上千萬損失的可能性，不符合公平原則。

且本案雙方在保險合同中也約定了不足額投保的保險賠償金按比例計算的方法。

法院判令保險公司按比例賠償保險金，符合保險合同的約定及公平合理的原則。

本案例素材來源于裁判文書網

案例編號:廣東省廣州市天河區人民法院(2019)粵0106民初22894號民事判決書