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導(dǎo)讀

西藏美嗎？相信看了圖片的人都會承認(rèn)非常美，美出天際了。但是，西藏位于高海拔地區(qū)，空氣稀薄，極易引發(fā)高原反應(yīng)。

如果游客在旅行期間因高原反應(yīng)死亡，屬于疾病死亡還是意外死亡？組團(tuán)社和接團(tuán)社分別投保了人身意外保險和旅行社責(zé)任險，責(zé)任險和意外險競合。

不同的保險公司，不同的保險險種，如何對游客的死亡進(jìn)行保險賠償？是疊加還是扣除？

如想了解上述問題，請閱讀以下案例！

案情簡介

（一）相關(guān)各旅行社保險情況：A、C旅行社投保旅行社責(zé)任險，B旅行社投保意外險

A旅行社為在西安經(jīng)營旅游業(yè)務(wù)的公司，以本公司為被保險人，向T保險公司投保旅行社責(zé)任險。每次事故責(zé)任限額為400萬元。每次事故，每人人身傷亡責(zé)任限額為60萬元。

B旅行社也為在西安經(jīng)營旅游業(yè)務(wù)的公司，為出團(tuán)旅游的游客為被保險人，向P保險公司投保旅行意外險。旅客意外傷害身故保額為10萬元。急性病身故（含猝死）保額為5萬元。另投保200萬元旅行社責(zé)任險。

C旅行社為在拉薩經(jīng)營旅游業(yè)務(wù)的公司，以本公司為被保險人，向J保險公司投保旅行社責(zé)任險，每次事故責(zé)任限額為200萬元，每次事故每人人身傷亡責(zé)任限額為30萬元。

（二）三旅行社關(guān)系：A旅行社為組團(tuán)社，B旅行社為接團(tuán)社，C旅行社為地接社，三方共同完成西藏8日游旅行服務(wù)

B旅行社負(fù)責(zé)開發(fā)全國各地的旅游產(chǎn)品并組織實(shí)施。

A旅行社與B旅行社簽署有一份《旅游產(chǎn)品代理銷售協(xié)議書》，約定，A旅行社代理銷售B旅行社開發(fā)的國內(nèi)全線旅游目的地的旅游產(chǎn)品。

B旅行社與C旅行社簽署有一份《合作協(xié)議》，雙方互相委托對方為各自經(jīng)營地域范圍的攬客業(yè)務(wù)進(jìn)行代理。相互對對方前往當(dāng)?shù)氐穆眯袌F(tuán)隊(duì)提供地接服務(wù)。

（三）案發(fā)經(jīng)過：周某參團(tuán)在西藏旅游中因高原反應(yīng)死亡

2019年2月，西安的周某計(jì)劃前往西藏旅游，經(jīng)多方了解比較，最終選擇了A旅行社的《西藏桃花：尋中國最美春天》拉薩、林芝等精品臥飛8日游。因此與A旅行社簽訂《團(tuán)隊(duì)境內(nèi)旅游合同》。

旅行行程上載明，特別服務(wù)：客人抵達(dá)當(dāng)天高原醫(yī)生免費(fèi)到賓館檢查身體。

說明：周某參與的西藏行程，A旅行社為組團(tuán)社，俗稱接活的；B旅行社為接團(tuán)社，俗稱干活的；C旅行社為地接社，負(fù)責(zé)安排當(dāng)?shù)氐氖乘藿煌ǖ龋籛女士為B旅行社導(dǎo)游。

周某等人從西安組團(tuán)出發(fā)，B旅行社派出導(dǎo)游W女士陪同。W女士牽頭為團(tuán)隊(duì)成員建立了溝通交流微信群。

旅行團(tuán)抵達(dá)拉薩后，導(dǎo)游W女士在群里詢問團(tuán)員身體情況，周某在微信群反映自己有一點(diǎn)頭疼。W女士告知頭疼屬于正常高原反應(yīng)，建議別有劇烈運(yùn)動，躺床上多休息多喝水。

第二天旅行團(tuán)正常進(jìn)行接下來的行程。

旅行行程的第六天，周某在拉薩的賓館因身體不適暈倒，救護(hù)車到達(dá)后，經(jīng)搶救無效死亡。

因周某死亡，旅行社報警。當(dāng)?shù)毓簿智巴{(diào)查周某死因，后公安局刑事科學(xué)技術(shù)研究所鑒定，周某死亡排除暴力外傷致死。

（四）案經(jīng)訴訟及結(jié)果：法院判決P保險公司賠償意外險10萬元，T保險公司賠償旅行社責(zé)任險26.12萬元

因本案涉及三家旅行社、三家保險公司、兩種保險產(chǎn)品，以及周某死亡屬于意外還是疾病等等，周某的家屬與旅行社及保險公司對賠償存在爭議，無法達(dá)成一致。

周某的女兒、兒子等人，即將三家旅行社及三家承保的保險公司起訴至法院，請求賠償各項(xiàng)損失100余萬元。

法院經(jīng)審理，查明了周某死亡的原因、三家旅行社之間的關(guān)系及保險情況后，認(rèn)為：

1、周某的死亡原因

周某的死亡原因，周某從平原地區(qū)到高原地區(qū)，空氣相對稀薄且缺氧，原有血管的內(nèi)外壓差加大，使之產(chǎn)生頭疼等癥狀，加之旅途勞累等因素，最終導(dǎo)致意外身亡。符合外來的突發(fā)的非本意非疾病的特征，應(yīng)屬意外傷害。

2、各方責(zé)任劃分

周某與A旅游公司簽訂的《團(tuán)隊(duì)境內(nèi)旅游合同》是雙方真實(shí)意思表示，內(nèi)容不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，雙方應(yīng)依約履行。

B旅行社作為旅游輔助服務(wù)者，負(fù)責(zé)安排該次旅行的具體事宜，并安排導(dǎo)游W女士全程陪同。但在旅行團(tuán)抵達(dá)拉薩后，B旅行社并未按約定安排高原醫(yī)生對游客進(jìn)行體檢，在周某告知其頭痛的情況下，仍未安排其就診，僅依據(jù)經(jīng)驗(yàn)告知周某應(yīng)注意的事項(xiàng)，后在旅行過程中亦未對周某給予更多關(guān)注，違反安全保障義務(wù)，對周某的死亡應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

周某在旅行中已感身體不適，但并未主動提出到醫(yī)院就診，對自身的健康未盡到合理的注意義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任。

故酌定對于周某的死亡，周某本人承擔(dān)60%的責(zé)任，B旅行社承擔(dān)40%的責(zé)任。

3、具體損失認(rèn)定及賠償分配

周某的死亡賠償金等各項(xiàng)損失75.3萬元。

因B旅行社在P保險公司投保旅行意外傷害保險，意外傷害身故保險金10萬元，故由P保險公司賠償10萬元；

剩余的65.3萬元，由A旅行社承擔(dān)40%，因A旅行社在T保險公司投保了旅行社責(zé)任險，故由T保險公司賠償26.12萬元；周某自行承擔(dān)剩下的39萬元。

一審判決后，P保險公司和T保險公司均不服。P保險公司認(rèn)為，周某的死亡非意外而屬于急性病身故，保險金應(yīng)為5萬元而非10萬元。

T保險公司認(rèn)為其不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。

后二審審理后駁回上訴維持原判。本案落錘定案。

案件分析點(diǎn)評

本案中涉及以下幾個問題，值得關(guān)注和探討。

（一）高原反應(yīng)導(dǎo)致的死亡屬于意外還是疾病？

P保險公司認(rèn)為，周某的死亡系因疾病造成，不屬于意外。故應(yīng)賠償疾病保險金5萬元。

法院認(rèn)為：

“意外傷害”一般定義為受外來的、非本意的、突然的、非疾病的使身體受到傷害的客觀條件。

本案中，周某在旅游途中突然身亡，公安機(jī)關(guān)尸檢后認(rèn)定周某應(yīng)排除暴力外傷致死。排除外力致死不代表就是急性病導(dǎo)致死亡，也未有其他證據(jù)證明周某是因急性病導(dǎo)致死亡。故判決保險公司賠償意外傷害導(dǎo)致死亡的保險金10萬元。

也就是法院將周某的死因推定為意外。

應(yīng)該說，關(guān)于高原反應(yīng)導(dǎo)致死亡到底屬于疾病還是意外，司法實(shí)踐中存在很大爭議。

保險業(yè)普遍認(rèn)為高原反應(yīng)屬于疾病，部分法院判決支持疾病的觀點(diǎn)，但也有一部分法院支持意外的觀點(diǎn)。

為什么要區(qū)分高原反應(yīng)屬于疾病還是意外，是因?yàn)椴煌脑驅(qū)е碌谋ｋU賠償金額也不相同。

本案中，對于周某死亡到底屬于意外還是疾病，法院認(rèn)定為意外，判決保險公司賠償10萬元；如屬疾病，賠償金應(yīng)為5萬元。

也就是法院將高原反應(yīng)定性為意外，周某家屬在意外險的險種賠償上多得了5萬元賠償款。

貌似對周某家屬有利。那么，最終周某家屬是否真正得到了實(shí)惠呢？請大家繼續(xù)往下看。

（二）當(dāng)人身險和財(cái)產(chǎn)險并存時如何理賠？

本案中，周某參與團(tuán)隊(duì)旅行，相關(guān)的旅行社分別投保了保險。負(fù)責(zé)實(shí)施旅游服務(wù)的B旅行社為周某投保了意外險，屬于人身險；負(fù)責(zé)組團(tuán)的A旅行社投保了旅行社責(zé)任險，屬于財(cái)產(chǎn)險。

也就是周某的死亡，既涉及財(cái)產(chǎn)險又涉及人身險。

如果只涉及財(cái)產(chǎn)險，理賠處理相對簡單。因財(cái)產(chǎn)險的理賠原則為損失補(bǔ)償原則，也就是總損失保持不變，各責(zé)任方根據(jù)責(zé)任比例分擔(dān)損失。

但是人身險就不同。人身險屬于定額給付保險產(chǎn)品，不考慮責(zé)任比例，且可多份累加賠付。投保金額越高，如發(fā)生保險事故后，得到賠付的金額越高。事故發(fā)生的總損失，與意外險的保額沒有關(guān)系。

在同時存在財(cái)產(chǎn)險和人身險時，應(yīng)分別按各自原則進(jìn)行計(jì)算疊加理賠。如混在一起，不但會帶來混亂，且會造成保險合同參與方的各方利益受損。請參閱：駕乘意外險理賠指南

本案中，法院對意外險的理賠判決，沒有按通常的責(zé)任險的按比例區(qū)分責(zé)任的原則，而是按照定額給付原則進(jìn)行了判決，說明法院對人身險產(chǎn)品有一定認(rèn)識和了解。

但在判決責(zé)任險中，卻將10萬元意外險賠償金從總損失中予以了扣除，就存在了認(rèn)識上的混淆和錯位。

1、本案法院判決的理賠計(jì)算方式

意外險賠償：由P保險公司賠償意外險保險金10萬元。

責(zé)任險賠償：周某死亡從財(cái)產(chǎn)險角度核定的總損失75.3萬元。扣除意外險賠償金10萬元，剩余的65.3萬元，按責(zé)任比例計(jì)算賠償。T保險公司賠償26.12萬元。

家屬最終得到的賠償金：10萬元意外險+26.12責(zé)任險=36.12萬元。

2、本案正確的理賠計(jì)算公式

意外險賠償：不考慮高原反應(yīng)到底屬于意外還是疾病的問題，假定法院的看法的是正確的，意外險承保的P保險公司應(yīng)賠償家屬10萬元；按疾病賠償，保險金為5萬元。

責(zé)任險賠償：周某死亡的總損失為75.3萬元，T保險公司賠償其中的40%，為30.12萬元。

家屬最終得到的賠償金：

T1:10萬元意外險+30.12責(zé)任險=40.12萬元。

T2:5萬元意外險+30.12責(zé)任險=35.12萬元。

按照法院將高原反應(yīng)認(rèn)定為意外的思路，周某家屬最終少獲賠4萬元。

本案啟示

人身險為定額給付保險產(chǎn)品的性質(zhì)應(yīng)充分予以尊重。

本案中，按照高原反應(yīng)認(rèn)定為疾病的思路，意外險多得5萬元賠款；將意外險從總損失中扣除，責(zé)任險又少得4萬元賠款，總賠償金額多得1萬元。

可以說兩相連續(xù)錯位，導(dǎo)致了結(jié)果的基本平衡，只是不同保險公司有的占便宜有的吃虧了。

不過，本案中意外險保額只有10萬元，對人身險與財(cái)產(chǎn)險交織時如何理賠的錯位認(rèn)識并未導(dǎo)致周某家屬吃虧；

但是，假如意外險的保額為10萬元以上，比如100萬元，根據(jù)法院的思路，P保險公司賠償了100萬意外險保險金，損失不存在了，T保險公司就不需要承擔(dān)旅行社責(zé)任險的保險責(zé)任了，周某的家屬就會吃大虧。

應(yīng)該說，本案此種思路的錯位判決，在司法實(shí)踐中并非偶然；本案周某的家屬，在一審判決后，對判決結(jié)果也未提起上訴，就說明大家對不同保險產(chǎn)品的理賠的思路，并不了解。

保險合同作為一類特殊的合同，受《保險法》規(guī)制。其產(chǎn)生的糾紛，存在一定的特殊性，需要保險業(yè)加大宣傳力度，也需要社會各界加強(qiáng)對保險知識的了解與認(rèn)識。

只有這樣，才能讓塵歸塵，土歸土。而不是葫蘆官司葫蘆判。

保險的知識普及任重道遠(yuǎn)。