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安全生產保險理賠中的差額補足原則

  • 2019年10月28日
  • 18:15
  • 來源:
  • 作者:龔保兒

目前,我國安全生產領域內的保險保障模式,主要以“工傷保險+商業險種”的模式為主。在保險事故中,由工傷保險在保障項下提供基礎的社會保障賠償,而后再由補充投保的商業險種提供額外的商業保險保障賠償。




通常情況下,在工傷保險與商業險的雙重保險保障下,保險事故當事人或家屬都能夠獲得足夠的賠償保障,事故責任人也能夠因此分散、轉移大部分的經濟賠償風險壓力,僅剩小部分由個人承擔。當然,對于安全傷害等級很高,事故損傷損失嚴重的大型安全事故,事故責任人雖然能夠獲得很高的保險賠償分擔,但個人還需承擔不小的賠償責任與相應的法律責任。




但也由此可見,商業險種在幫助投保人轉移事故責任賠償風險方面發揮著重要作用。不過需要注意的一點是,這些商業險種的經濟賠償有一個重要特點,即是差額賠償責任。







所謂差額賠償責任,即是當發生保險事故時,如果被保險人的損失在有相同保障的其他保險(包括工傷保險)項下能夠獲得賠償,保險人僅承擔差額賠償責任。




安全生產類險種中的差額賠償,主要是指兩種保險情形:1.工傷保險賠償外的差額賠償;2.工傷保險與一種商業險賠償外的差額賠償。




一、工傷保險賠償外的差額賠償





依據《工傷保險條例》規定,當發生工傷保險事故后,由工傷保險負責分擔部分事故賠償,其余賠償責任主要由用人單位承擔,這部分賠償責任即為商業補充險種所承擔的差額賠償。具體而言,主要包括:




1 職工停工留薪期的工資福利補償;


2 生活不能自理的職工在停工留薪期的護理費用;


3 職工被鑒定為五級、六級傷殘,用人單位的傷殘津貼與各項社會保險費用;


4 職工被鑒定為五級、六級傷殘,而后與用人單位解除或終止勞關系,用人單位需支付的一次性傷殘或就業補助金。




此外,《工傷保險條例》對于停工留薪期的福利待遇與其他傷殘等級津貼也有著以下規定:




1 職工停工留薪期內的工資福利;


2 職工停工留薪期內的護理費;


3 因工外出期間發生事故或者在搶險救災中下落不明的前3月工資;


4 職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘又難以安排工作的傷殘津貼;


5 職工因工致殘被鑒定為一至四級傷殘的基本醫療保險繳費;


6 五至十級傷殘終止或者解除勞動合同時,按照規定應享受的一次性傷殘就業補助金。




二、多種商業險種間的差額賠償




以用人單位繳納工傷保險為前提,同時投保兩種商業安全生產險種為例,其險種搭配,主要分為三種情況:一、工傷保險+建工意外險+雇主責任險;二、工傷保險+建工意外險+安全生產責任險;三、“工傷保險+雇主責任險+安全生產責任險”。




需要注意的是,由于雇主責任險與安全生產責任險,兩大險種都承保用人單位的事故賠償責任,在保險標的、責任范圍方面都有很大重合,涉及重復保險情形,而如上文所述,雇主責任險與安全生產責任是無法獲取累計賠償結果的。因此,即便在各地的安全生產責任保險試點政策中也曾提及,“將建筑施工領域的雇主責任險調整為安全生產責任保險”,即不建議兩個險種重復投保。




因此,主要以前兩種組合情形為例,簡述其中的差額賠償問題。






舉例說明




某建企單位,為其職工正常繳納工傷保險的同時,還分別向保險公司投保了保險金額各達30萬元的建工意外險與雇主責任險(或安全生產責任險),某次安全生產事故中,幾名員工受到不同程度傷害,經工傷認定,建企單位需承擔100萬元的經濟賠償責任。由于該建企單位繳納工傷保險,由工傷保險基金負責賠付40萬元,剩余60萬元由用人單位自行承擔。




此外,由于除工傷保險外,該建企單位還曾投保保險金額達30萬元的建工意外險與30萬元的雇主責任險(安全生產責任險),因此,這兩大商業險種還將作出賠付。即建工意外險依據保險合同應賠付50萬元,雇主責任險則負責剩余的差額賠償部分10萬元。




上述舉例說明中,需要注意兩個問題,即建工意外險與雇主責任險(安全生產責任險)的賠償順序與賠償額度。無論雇主責任險還是安全生產責任險,其保險標的都是用人單位的事故賠償責任。這份賠償責任,應該是在去除了“工傷保險+建工意外險”賠償后,用人單位剩余的賠償責任。因此,相應的賠付順序即為“工傷保險-建工意外險-雇主責任險(安全生產責任險),雇主責任險(安全生產責任險)的賠付額度,也應為工傷保險與建工意外險賠付后,用人單位還需承擔的相應責任(保險金額范圍內)。




因此,100萬元的經濟賠償責任,首先由工傷保險承擔40萬元;其次由建工意外險承擔50萬元;最后剩余的10萬元即為雇主責任險(安全生產責任險)應承擔的雇主賠償責任。


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