先天性疾病被拒賠，是不是沒辦法獲賠了？從這兩點(diǎn)看是否該賠！
- 2024年11月06日
- 16:07
- 來源：公眾號(hào)理賠幫
- 作者：
為了控制風(fēng)險(xiǎn)以及保持產(chǎn)品價(jià)格和保障范圍的合理性，在重疾險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)等健康險(xiǎn)產(chǎn)品中，保險(xiǎn)公司通常便將“先天性、遺傳性”這類疾病設(shè)為免責(zé)情形。
所以在理賠時(shí)，如果保險(xiǎn)事故是因?yàn)椤跋忍煨浴⑦z傳性疾病”導(dǎo)致，那么保險(xiǎn)公司會(huì)根據(jù)該免責(zé)條款拒賠。
但“先天性、遺傳性疾病免責(zé)”拒賠并非必然合理。《保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定，保險(xiǎn)人向投保人提供的保險(xiǎn)單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其它保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。
通俗來說，即保險(xiǎn)公司可以用免責(zé)條款來拒賠，但拒賠的前提是免責(zé)條款對(duì)我有效，而免責(zé)條款有效的前提則是保險(xiǎn)公司盡到了提示跟說明義務(wù)（提示與說明義務(wù)需同時(shí)滿足），如果保險(xiǎn)公司沒有做到，那免責(zé)條款不產(chǎn)生效力，即使出險(xiǎn)事故屬于先天性疾病，保險(xiǎn)公司也不能拒賠。
下面結(jié)合兩起實(shí)際案例來進(jìn)行解讀。
基本案情：2024年，小瑜（化名）因膽總管囊腫、膽管炎等疾病做了腹腔鏡下膽總管病損切除術(shù)+膽管成形術(shù)，病情分型為病重、搶救，手術(shù)過程中在腹腔鏡下將封閉的空腸斷端遠(yuǎn)端經(jīng)橫結(jié)腸下方貫穿后拉上與肝總管吻合。
（判決結(jié)果）
（判決結(jié)果）
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